Приложение N 6. Заявление о выплате компенсации расходов, связанных с проведением ремонта за счет собственных средств протезно-ортопедического изделия

Приложение N 6

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений социальной

поддержки населения при оказании услуг по ремонту (или замены)

протезов, протезно-ортопедических изделий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                            Руководителю Управления (комитета) социальной

                            защиты населения _____________________ района

                            _____________________________________________

                                           (ФИО руководителя)

                            Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                      (индекс, адрес, телефон)

     документ, удостоверяющий личность _______________ N _____ выдан "__"

____________ ___ г.,

прошу компенсировать мне расходы, связанные с проведением ремонта за счет

собственных средств протезно-ортопедического изделия ____________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование изделия, количество)

на основании

     1. индивидуальной программы реабилитации N _______ от "___"_________

20___ г.;

     2. заключения   врачебной    комиссии    медицинской    организации,

оказывающей лечебно-профилактическую  помощь, о  нуждаемости  ветерана  в

обеспечении протезно-ортопедическими изделиями N ________ от ____________

20___ г.;

заключения медико-технической экспертизы  по  установлению  необходимости

ремонта или досрочной замены технических средств  реабилитации, протезов,

протезно-ортопедических изделий N ______ от "___"______________ 20____ г.

     Компенсацию прошу перечислить на мой счет N ______ в отделение банка

_________________________________________________________________________

                       (номер отделения банка)

или по месту жительства через отделение почтовой связи N ________ (нужное

подчеркнуть).

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

                              (указываются предоставленные документы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю свое бессрочное согласие (до моего  особого  распоряжения)  на

обработку в установленном  порядке  моих   персональных  данных  с  целью

обеспечения     меня  протезно-ортопедическими  изделиями.  Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись заявителя __________________________________ "__" ________ 20_ г.

                   (подпись) (расшифровка подписи)