Приложение N 1. Заявление о постановке на учет для обеспечения техническими средствами реабилитации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Приказом министерства социального развития Саратовской области от 11 февраля 2011 г. N 106 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Временному порядку взаимодействия

министерства социального развития Саратовской

области, территориальных органов министерства

и государственных учреждений социальной

поддержки населения при обеспечении инвалидов

техническими средствами реабилитации (кроме

протезов, протезно-ортопедических изделий)

(с изменениями от 11 февраля 2011 г.)

                            Директору ГУ "Управление (комитет) социальной

                            поддержки населения _________________ района"

                            _____________________________________________

                                             (ФИО директора)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                           (индекс, адрес, телефон)

прошу  поставить  меня  на  учет   для  обеспечения   (получения, замены)

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование технического средства)

на основании индивидуальной программы реабилитации N ___ от "__" ________

______ 20___ г.

     Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан
паспорт

     Способ получения   технического    средства   реабилитации   (нужное

подчеркнуть):

     самостоятельно со склада  Организации / доставка   Организацией   по

месту жительства

     Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого  распоряжения)   на

обработку в установленном порядке моих персональных   данных    с   целью

обеспечения меня техническими  средствами   реабилитации.   Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись заявителя дата _____________________________ "__" ________ 20__ г.

(представителя)       (подпись) (расшифровка подписи)

     Документы, удостоверяющие личность,  и   индивидуальную    программу

реабилитации проверил специалист: __________________/____________________