Приложение N 13. Отчет о количестве технических средств, направленных на ремонт

Приложение N 13

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений

социальной поддержки населения при оказании услуг по

ремонту (или замены) технических средств реабилитации

(кроме протезов, протезно-ортопедических изделий)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

_________________________________________________________________________

 (Наименование ГУ "Управление (комитет) социальной поддержки населения")

                               Отчет

         о количестве технических средств, направленных на ремонт

                      "___" ____________ 20_ г.

Наименование технических средств реабилитации	Количество обратившихся инвалидов за получением услуг по ремонту технических средств (изделий) (человек) с начала года	Потребность в услугах по ремонту технических средств (изделий) реабилитации (единиц) до конца года	Состоят на учете на получение услуг по ремонту технических средств реабилитации (изделий) (человек) на дату представления отчета	Предоставлено услуг по ремонту технических средств реабилитации (изделий) (человек)	Предоставлено услуг по ремонту технических средств реабилитации (изделий) (единиц)	Потребность в услугах по ремонту технических средств реабилитации (изделий) на дату представления отчета (единиц) до конца года
1	2	3	4	5	6	7
Технические средства реабилитации:
Итого

_____________________________ _________/_________________________________

         должность             подпись               (ФИО)

М.П.

Исп. ____________________________________________________________________

                       (ФИО и подпись исполнителя)

Тел. _________________________________

     (контактный телефон исполнителя)