Приложение N 10. Реестр на выплату компенсации за ремонт технического средства, произведенный инвалидом самостоятельно

Приложение N 10

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений

социальной поддержки населения при оказании услуг по

ремонту (или замены) технических средств реабилитации

(кроме протезов, протезно-ортопедических изделий)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

_________________________________________________________________________

 (Наименование ГУ "Управление (комитет) социальной поддержки населения")

                                              Утверждаю

                                              ___________________________

                                              _____________/_____________

                                              "___" ____________ 20_ года

                              Реестр

         на выплату компенсации за ремонт технического средства,

                 произведенный инвалидом самостоятельно

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Адрес проживания	Индивидуальная программа реабилитации N ___ от "__" _____ 20__ г.	Заключение медико-технической экспертизы N _______ от "___" _____ 20__ г.	Решение медико-технической экспертизы (в соответствии с заключением)	Техническое средство реабилитации, подлежавшее ремонту	Сумма расходов на ремонт	Сведения об обеспечении услугами по ремонту (обеспечен/ не обеспечен, дата)
1	2	3	4	5	6	7	8
	Итого:

     Приложение на _______________________ листах

_____________________________   ______________/__________________________

          должность                  подпись               (ФИО)

М.П.