Приложение N 5. Заявка на обеспечение ремонта технических средств

Приложение N 5

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений

социальной поддержки населения при оказании услуг по

ремонту (или замены) технических средств реабилитации

(кроме протезов, протезно-ортопедических изделий)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

_________________________________________________________________________

 (Наименование ГУ "Управление (комитет) социальной поддержки населения")

                              Заявка

             на обеспечение ремонта технических средств

         с "__" _______ 201__ г. по "___" ________ 201__ г.

Наименование технических средств реабилитации	Состоят на учете на получение услуг по ремонту технических средств реабилитации (человек)	Количество заявок на получение услуг по ремонту технических средств реабилитации (единиц)
1	2	3
1.
2.
3.
Итого

________________________________ __________/_____________________________

           должность               подпись               (ФИО)

М.П.