Приложение N 1. Медицинское заключение на ребенка, направляемого в дом ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения государственной

услуги по выдаче путевок для направления детей

в возрасте до четырех лет в дома ребенка области

                    Медицинское заключение

             на ребенка, направляемого в дом ребенка

Учреждение ______________________________________________________________

ФИО _____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Причина направления в дом ребенка _______________________________________

Диагноз при поступлении _________________________________________________

Диагноз при переводе в дом ребенка ______________________________________

Основной ________________________________________________________________

Сопутствующий ___________________________________________________________

Осложнения ______________________________________________________________

Фон _____________________________________________________________________

Анамнез жизни ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнестические данные  близких  родственников  (генетический  анамнез  с

указанием вредных привычек) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальный статус матери, отца __________________________________________

_________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иммунологический анамнез ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Медотводы от прививок (срок/причина) ____________________________________

Консультации узких специалистов (статус, рекомендации) __________________

Окулист _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЛОР _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Хирург __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ортопед _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иммунолог _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невропатолог ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эндокринолог ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дерматолог ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кардиолог _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нефролог ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты исследования:

Общий анализ крови ______________________________________________________

Общий анализ мочи _______________________________________________________

Копрограмма (трехкратно) ________________________________________________

Баканализ кала (трехкратно) _____________________________________________

Мазок из зева, носа на BL _______________________________________________

Кровь на RW _____________________________________________________________

Кровь на HBS-ag _________________________________________________________

Кровь на HCV-ag _________________________________________________________

Кровь на ВИЧ ____________________________________________________________

Анализ крови на ФКУ _____________________________________________________

Анализ крови на ВГ ______________________________________________________

Данные инструментальных исследований:

ЭКГ _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

УЗИ внутренних органов __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нейросонография по возможности __________________________________________

Вес долженствующий _________________ Вес фактический ____________________

Рост долженствующий ________________ Рост фактический ___________________

Окружность головы __________________ Окружность гр. клетки ______________

Оценка физического развития _____________________________________________

Оценка нервно-психического развития _____________________________________

Эпид. окружение _________________________________________________________

Осмотр на педикулез _____________________________________________________

Проведенное лечение _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации по дальнейшему лечению и наблюдению ребенка ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач ____________________________________________________________________

Районный педиатр ________________________________________________________

Главный врач ЛПУ, направляющего ребенка _________________________________

Заключение ______________________________________________________________

Подписи членов клинико-экспертного совета:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________