Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Постановлением Правительства Саратовской области от 3 августа 2017 г. N 399-П настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления
Приложение
к Положению о порядке назначения и выплаты
единовременного денежного пособия членам
семей погибших (умерших) добровольных пожарных,
работников добровольной пожарной охраны, созданной
на территории Саратовской области
(с изменениями от 3 августа 2017 г.)
Руководителю органа исполнительной власти
Саратовской области в сфере социальной
защиты населения
_________________________________________
Заявление
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
зарегистрированный(ая) по месту жительства _____________________________,
________________________________________________________________________,
(адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания _____________________________________________________
(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)
на срок с _____________________ 20___ года по ______________ 20____ года,
телефон домашний __________________, телефон рабочий ___________________,
документ, удостоверяющий личность, _____________________________________,
(наименование документа)
серия _________ номер __________ выдан __________________________________
________________________________________________________________________,
(выдавший орган, дата выдачи)
прошу назначить единовременное денежное пособие _________________________
_________________________________________________________________________
(указывается гражданин, который претендует на пособие,
родственные отношения с погибшим (умершим)
в связи с гибелью (смертью) работника добровольной пожарной охраны
(добровольного пожарного) нужное подчеркнуть, наступившей _______________
(дата смерти)
вследствие привлечения его к тушению пожаров, проведению аварийно-
спасательных работ на территории Саратовской области.
Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) _____________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего)
Прошу перечислить единовременное денежное пособие:
/--\
| | на почтовое отделение N ________________________________-___________
\--/
/--\
| | на счет по вкладу N ______________________________________, открытый
\--/ ____________________________________________________________________
(на чье имя)
_________________________________________________________________________
в кредитной организации _________________________________________________
(название кредитной организации)
_______________________________ N ______________________________________.
(номер отделения кредитной организации)
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений,
указанных мною в заявлении.
"___" _______________ 20___ года ______________________
(подпись заявителя)
Заявление заполнено и подписано представителем заявителя* _______________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя)
на основании доверенности, выданной "___" ________________ 20___ года
за N ______________________
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _____________________ (наименование документа) |
Серия |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
_____________________________
* заполняется в случае обращения представителя заявителя.
Документы принял: "___" ________________ 20___ года
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)
------------------------------Линия отреза-------------------------------
Расписка
Заявление и документы гражданина __________________________________
о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской
области "О государственной поддержке добровольной пожарной охраны в
Саратовской области" приняты "___" _____________ 20___ года.
________________________________________ ______________________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
контактный тел. _______________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.