Приложение N 2. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и тяжеловесного груза по дорогам общего пользования местного значения муниципального образования город Балаково

Приложение N 2

к Положению по перевозке опасных, крупногабаритных и

тяжеловесных грузов автомобильным транспортом

по дорогам общего пользования местного значения

муниципального образования город Балаково

                               Заявление

        на получение разрешения для перевозки крупногабаритного

      и тяжеловесного груза по дорогам общего пользования местного

           значения муниципального образования город Балаково

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

_________________________________________________________________________

Маршрут движения ________________________________________________________

               (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)

Вид необходимого разрешения:

Разовое на _____ перевозок по маршруту с ___ по ______ на срок с ________

по ______ без ограничения числа перевозок

Категория груза_______________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)_____________________

Параметры автопоезда:

Состав (марка, модель транспортного средства и прицепа) _________________

_________________________________________________________________________

расстояние между осями 1 _ 2 _ 3 _ 4 _ 5 _ 6 _ 7 _ 8 _ 9 и т.д., м.

нагрузка на оси _______________ т.

полная масса __________________ м.

габариты: длина _______________ м, ширина ________ м, высота _________ м,

радиус поворота с грузом _______________м.

Предполагаемая скорость движения автопоезда _______________________ км/ч.

Вид сопровождения _______________________________________________________

Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку _________________

Дата подачи заявки _________________

     М.П.