Приложение N 4. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения муниципального образования город Балаково транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 4

к Положению по перевозке опасных, крупногабаритных и

тяжеловесных грузов автомобильным транспортом

по дорогам общего пользования местного значения

муниципального образования город Балаково

_______________________________________________

            (регистрационный номер)

В _____________________________________________

  (указать наименование уполномоченного органа)

_______________________________________________

             (дата регистрации)

                                 Заявление

     о получении специального разрешения на движение по автомобильным

       дорогам общего пользования местного значения муниципального

   образования город Балаково транспортного средства, осуществляющего

                         перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

_________________________________________________________________________

          предпринимателя и физического лица и паспортные данные)

просит __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

_________________________________________________________________________

Тип, марка, модель     Государственный             Государственный

  транспортного      регистрационный знак    регистрационный знак прицепа

    средства              автомобиля                (полуприцепа)

_________________________________________________________________________

осуществляющего  перевозку  опасных  грузов  (согласно  приложению)    по

_________________________________________________________________________

   маршруту (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных

_________________________________________________________________________

   и конечного  пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут

_________________________________________________________________________

    транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))

на срок действия с _______________________ по ___________________________

Место нахождения заявителя ______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                   (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города) ________________ Факс _________________

ИНН ____________________________ ОГРН ___________________________________

_________________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к  заявлению  прилагаются.  Заявитель  подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель_____________________________________________________________

                                (должность, Ф.И.О., подпись)

"____" _______________ 20__ г.

     М.П.