Приложение N 5. Сведения о перевозимом опасном грузе

Приложение N 5

к Положению по перевозке опасных, крупногабаритных и

тяжеловесных грузов автомобильным транспортом

по дорогам общего пользования местного значения

муниципального образования город Балаково

                Сведения о перевозимом опасном грузе

_________________________________________________________________________

N п/п  Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке

                                           опасного груза

_________________________________________________________________________

2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов _________________

_________________________________________________________________________

Адрес и телефон грузоотправителя ________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес и телефон грузополучателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

Адреса места погрузки и выгрузки ________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки ___________________

_________________________________________________________________________

Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда  в   случае   необходимости

можно сдать груз ________________________________________________________

Места стоянок (указать при необходимости) _______________________________

_________________________________________________________________________

Места заправки топливом (указать при необходимости) _____________________

_________________________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                              (ФИО, должность, подпись)

"__" ___________ 20__ г.                       М.П.