Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1

к административному регламенту администрации

муниципального образования город Балаково по

предоставлению муниципальной услуги

"Принятие документов, а также выдача

решений о переводе или об отказе в переводе

жилого помещения в нежилое или нежилого

помещения в жилое помещение"

(с изменениями 29 июня 2012 г.)

         Форма заявления о переводе жилого помещения в нежилое

        помещение или нежилого помещения в жилое помещение

                                       Главе администрации муниципального

                                       образования город Балаково

                        Заявление о переводе

__________________________ помещения в ________________________ помещение

(жилого/нежилого - указать)             (нежилое/жилое - указать)

от

_________________________________________________________________________

    (указывается собственник помещения, либо собственники помещения

_________________________________________________________________________

  находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни

_________________________________________________________________________

      один из собственников не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

место жительства, номер телефона; для  представителя   физического   лица

указываются:  фамилия,    имя,    отчество    представителя,    реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для юридических лиц указываются:    наименование,    организационно-

правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,   фамилия,   имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического   лица,

с указанием реквизитов документа, удостоверяющего   эти    правомочия   и

прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения: город Балаково, ________________________

                                                 (указываются улица, дом,

_________________________________________________________________________

           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить перевод __________________________________ помещения

                                (жилого/нежилого - указать)

в _____________________________________________ помещение, занимаемого на

                (нежилое/жилое - указать)

основании права собственности.

     Нежилое помещение будет использоваться для размещения в нем ________

_________________________________________________________________________

     Заверяю, что право собственности на помещение не обременено  правами

каких-либо лиц.

     Обязуюсь    использовать    данное    помещение,  не нарушая  прав и

охраняемых законом интересов других    лиц    согласно   действующему   в

Российской Федерации законодательству,  участвовать    в   расходах    по

совместной эксплуатации и обслуживанию    всего    строения    соразмерно

занимаемой площади.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)

_________________________________________________________________________

     (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

___________________________________ на ___________ листах;

переводимое помещение (с отметкой: подлинник или  нотариально  заверенная

копия)

     2) техническая документация ________________________________________

                                   (план переводимого помещения с его

_________________________________________________________________________

        техническим описанием (в случае, если переводимое помещение

_____________________________ на ______________ листах;

является жилым, технический паспорт такого помещения)

     3) поэтажный план дома, в котором  находится  переводимое  помещение

на _____________ листах.

     4) проект переустройства и (или) перепланировки на _________ листах.

     5) иные документы: _________________________________________________

                               (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Уведомление о принятом решении о переводе помещения прошу

_________________________________________________________________________

                      (направить по почте/выдать на руки)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _______________ 20__ г. ___________ _______________________________

                               (подпись)  (расшифровка подписи заявителя)

"___" _______________ 20__ г. ___________ _______________________________

                               (подпись)  (расшифровка подписи заявителя)