Приложение N 2. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в служебном жилом помещении специализированного муниципального жилищного фонда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Принятие на учет граждан,

в качестве нуждающихся в служебных жилых

помещениях специализированного жилищного фонда

муниципального образования город Балаково"

(с изменениями от 29 июня 2012 г.)

                                Главе     администрации    муниципального

                                образования город Балаково ______________

                                от ______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                ________________________________________,

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                ________________________________________,

                                паспорт _________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                 Заявление

     Прошу Вас принять меня на учет в  качестве  нуждающегося в служебном

жилом помещении специализированного  муниципального  жилищного  фонда,  в

связи с _________________________________________________________________

      (указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность

_________________________________________________________________________

                общей площадью жилого помещения на одного

_________________________________________________________________________

        члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении,

_________________________________________________________________________

            не отвечающем установленным для жилых помещений

_________________________________________________________________________

          требованиям; проживание в жилом помещении, занятом

_________________________________________________________________________

      несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин,

_________________________________________________________________________

                 страдающий тяжелой формой заболевания,

_________________________________________________________________________

             при которой совместное проживание невозможно)

Состав моей семьи _____________ человек:

1. Заявитель ____________________________________________________________

                        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а) ____________________________________________________________

                         (Ф.И.О. число, месяц, год рождения)

3. ______________________________________________________________________

         (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. ______________________________________________________________________

         (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

5. ______________________________________________________________________

         (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. _________________________________________________