Приложение N 3. Справка о зарегистрированных лицах, выдаваемую соответствующей жилищно-эксплуатационной организацией, жилищным или жилищно-строительным кооперативом

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Принятие на учет граждан,

в качестве нуждающихся в служебных жилых

помещениях специализированного жилищного фонда

муниципального образования город Балаково"

(с изменениями от 29 июня 2012 г.)

Угловой штамп

                                 Справка

Дана ____________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

в том, что он(а) проживает, зарегистрирован(а) по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

     (индекс, область, район, город (поселок), улица, дом, квартира)

квартиросъемщиком (владельцем) указанной квартиры (дома) является _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., год рождения)

Жилое помещение, дом (комната(ы) в коммунальной квартире) N _____ состоит

из ________ комнат общей площадью ____________ кв.м; из них изолированных

комнат ____________, в них ___________ кв.м; смежных комнат ____________,

в них ___________ кв.м.

     В указанном жилом помещении зарегистрированы и проживают  человек.

Родственные отношения	Возраст (число, месяц, год рождения)	С какого времени зарегистрирован	Ф.И.О. каждого члена семьи

Количество временно проживающих жильцов _________________________________

Справка дана на основании _______________________________________________

для предъявления в ______________________________________________________

Начальник ЖУ N ____

(Председатель правления

ТСЖ (ЖК, ЖСК))          _________________________________________________

                                    (подпись, И.О.Фамилия)

Паспортист ______________________________________________________________

                           (подпись, И.О.Фамилия)

"___" ______________________ 20__ г.