Приложение N 4. Расписка о принятии документов

Приложение N 4

к административному регламенту администрации

муниципального образования город Балаково по

предоставлению муниципальной услуги

"Прием заявлений и выдача документов о

согласовании переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения"

(с изменениями от 29 июня 2012 г.)

                  Расписка о принятии документов

    Управление архитектуры администрации муниципального образования

                             город Балаково

                                Расписка

Настоящим подтверждается, что "___" ______________ 20__ г. ______________

_________________________________________________________________________

     (полностью фамилия, имя, отчество собственника помещения или

_________________________________________________________________________

                        уполномоченного им лица)

для согласования переустройства и (или) перепланировки жилого   помещения

по адресу: г. Балаково, ул. _____________________, д. ________, кв. _____

представил следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экз.			Количество листов
		подлин.	нотар. заверен. копия	ксерокопия	подлин.	нотар. заверен. копия	ксерокопия

Заявитель __________________________________________ ____________________

                   (фамилия, имя, отчество)               (подпись)

Документы принял:

_______________________________________________________ _________________

 (должность, ф.и.о. специалиста, принявшего документы)     (подпись)

Телефон для справок: 62-39-67, 33-13-72