Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

к административному регламенту администрации

муниципального образования город Балаково по

предоставлению муниципальной услуги

"Прием заявлений и выдача документов о

согласовании переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения"

(с изменениями от 29 июня 2012 г.)

                  Форма заявления о переустройстве

              и (или) перепланировке жилого помещения

                                       Главе администрации муниципального

                                       образования город Балаково

                              Заявление

     о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем  и когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица указываются: фамилия,   имя,   отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических        лиц       указываются:     наименование,

организационно-правовая форма, адрес места нахождения,  номер   телефона,

фамилия, имя, отчество  лица,   уполномоченного   представлять   интересы

юридического лица, с указанием  реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                           (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

________________________________________ жилого помещения, занимаемого на

  перепланировку - нужное указать)

основании _______________________________________________________________

               (права собственности, договора найма, договора аренды -

                                   нужное, указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г.

по "___" ___________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______

часов в ______________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа   местного   самоуправления   муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

      Согласие на переустройство и (или) перепланировку    получено    от

совместно проживающих совершеннолетних членов   семьи нанимателя   жилого

помещения по договору социального найма от "___" _______________ _____ г.

N _____________:

N п.п.	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

_____________________________

     * Подписи ставятся в присутствии  должностного  лица,   принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в письменном   виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально,  с  проставлением   отметки

об этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

  переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

________________________________________________ на _____________ листах;

  подлинник или нотариально заверенная копия)

     2) проект  (проектная   документация)    переустройства    и   (или)

перепланировки жилого помещения на ___________ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого и  (или)   перепланируемого

жилого помещения на ____________ листах;

     4) заключение органа по охране памятников   архитектуры,   истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение

или дом, в котором оно находится,  является    памятником    архитектуры,

истории или культуры) на ___________ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя на переустройство    и (или)    перепланировку    жилого

помещения, на _____________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"_" ________ 20_ г. _____________________ _______________________________

      (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"_" ________ 20_ г. _____________________ _______________________________

      (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"_" ________ 20_ г. _____________________ _______________________________

      (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"_" ________ 20_ г. _____________________ _______________________________

      (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

_____________________________

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем,  указанным    в   договоре   в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды - арендатором, при пользовании  жилым    помещением    на    праве

собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме        "____" _____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления    ____________________________

Выдана расписка в получении документов  "____" _____________ 20__ г.

                                        N __________________________

Расписку получил "__" _________ 20__ г.       ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

___________________________________________________________  ____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)    (подпись)