Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на бесплатное получение физкультурно-спортивных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о порядке предоставления мер социальной

поддержки отдельным категориям граждан в сфере

физической культуры и спорта Саратовской области

                                       Директору

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (наименование учреждения, на праве

                                        оперативного управления которого

                                           находится государственное

                                         спортивное сооружение области)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (индекс, адрес, телефон)

имею льготный статус ____________________________________________________

     Прошу выдать мне разрешение на  получение  бесплатных  физкультурно-

спортивных   услуг  в  государственных  спортивных  сооружениях области в

соответствии с Законом Саратовской области от 30 июля 2008 года N 220-ЗСО

"О физической культуре и спорте".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

     Я ознакомлен(а) с обстоятельствами,  влекущими  прекращение действия

разрешения, и обязуюсь своевременно (в течение  одного  месяца) известить

об их наступлении.

     Согласен(на) на обработку и  распространение   своих   персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата ___________________ Подпись заявителя ______________________________

Документы гр. _____________________ принял. Регистрационный N ___________

Дата _____________________ Подпись специалиста __________________________

-------------------------------------------------------------------------

                               Расписка

Документы гр. ___________________________ принял ________________________

Дата _______ Входящий N документа _______ Подпись специалиста ___________

Контактный телефон ______________________