Приложение 1. Подписной лист при самовыдвижении кандидата в депутаты Саратовской областной Думы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Законом Саратовской области от 31 мая 2012 г. N 85-ЗСО настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Закону Саратовской области
"О выборах депутатов Саратовской областной Думы"
(с изменениями от 28 октября 2011 г., 31 мая 2012 г.)

                           Подписной лист

     Выборы депутатов ___________________________________________________

                      (наименование законодательного (представительного)

                             органа государственной власти субъекта

                                     Российской Федерации)*

                         "__" _______________ года

                            (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение   кандидата   в

депутаты по _____________________________________________________________

                  (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                                     (дата рождения)

работающего _____________________________________________________________

                 (место работы, занимаемая должность или род занятий;

_________________________________________________________________________

            если кандидат является депутатом и осуществляет свои

_________________________________________________________________________

          полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с

________________________________________________________________________,

     указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

________________________________________________________________________.

         иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего

паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или когда

выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата

                          ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Специальный избирательный счет N _______________

     Примечание. В   случае   наличия у    кандидата,   данные   которого

указываются в подписном листе, неснятой  и   непогашенной   судимости   в

подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости

кандидата. Если кандидат, сведения о котором   содержатся   в   подписном

листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с  пунктом 2

статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных   прав

и права на участие в референдуме граждан Российской   Федерации"   указал

свою принадлежность к политической партии  либо    иному    общественному

объединению и свой статус в данной  политической   партии   либо   данном

общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном  листе

после сведений о месте жительства кандидата   или   после   сведений    о

судимости кандидата.

_____________________________

     * Текст подстрочников, а также примечание и  сноска в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.