Приложение. Заявление на получение адресной социальной помощи с указанием сведений о составе и доходах семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению о порядке оказания в 2011 году

адресной социальной помощи неработающим

пенсионерам, являющимся получателями

трудовых пенсий по старости и по инвалидности,

в виде частичного возмещения расходов

по газификации жилых помещений,

принадлежащих им на праве собственности

и являющихся местом их жительства

     В орган социальной защиты населения_________________________________

                                          (наименование района, города)

от _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированного по месту жительства ________________________________.

                            (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

     Документ, удостоверяющий личность (паспорт) ________________________

серия ____________N ____________, выдан ________________________________,

дата выдачи "___" _______________ 20_ года.

                               Заявление

     О составе и доходах семьи сообщаю:

     1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория члена семьи (работающий, пенсионер*, учащийся, безработный**, инвалид***, т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1.
2.
3.
4.
5.
6.

_____________________________

     * для пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     ** для безработных следует уточнять, состоит ли  на учете  в  службе

занятости;

     *** для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.

     2. Наличие земельного пая (участка) __________, площадь ________ га.

     3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок _____________га; количество пчелосемей _________; крупный рогатый

скот _____; свиньи_______, овцы ____, куры______.

     4. За расчетный период с _________ 20__ года по __________ 20__ года

из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота ____ кг, свинина ___ кг,

баранина ______ кг, мясо кур _______ кг, молоко ______ кг, мед ______ кг,

картофель ______ кг, яйца куриные ______ десятков штук.

     5. Доходы семьи по каждому члену семьи (рублей) за расчетный период

с ___________ 20__ года по __________ 20_ года*

N п/п	Вид дохода	__________ (Ф.И.О. члена семьи)	__________ (Ф.И.О. члена семьи)	__________ (Ф.И.О. члена семьи)	__________ (Ф.И.О. члена семьи)	__________ (Ф.И.О. члена семьи)	__________ (Ф.И.О. члена семьи)
1.	Доходы от всех видов заработной платы (рублей) за:
	________ 20__ г. ________ 20__ г. ________ 20__ г.	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
2.	Пенсии и доплаты к ним (рублей) за:
	________ 20__ г. ________ 20__ г. ________ 20__ г.	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
3.	Стипендия (рублей) за:
	________ 20__ г. ________ 20__ г. ________ 20__ г.	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
4.	Получаемые алименты (рублей) за:
	________ 20__ г. ________ 20__ г. ________ 20__ г.	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
5.	Пособия по безработице (рублей) за: ________ 20__ г.	__________	__________	__________	__________	__________	__________
	________ 20__ г. ________ 20__ г.	__________ __________	__________ __________	__________ __________	__________ __________	__________ __________	__________ __________
6.	Пособия и другие социальные выплаты (рублей) за:
	________ 20__ г. ________ 20__ г. ________ 20__ г.	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (рублей) за:
	________ 20__ г. ________ 20__ г. ________ 20__ г.	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (рублей) за:
	________ 20__ г. ________ 20__ г. ________ 20__ г.	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
9.	Льготы и компенсации (рублей) за:
	________ 20__ г. ________ 20__ г. ________ 20__ г.	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (рублей):
	1)______________ за:
	________ 20__ г. ________ 20__ г. ________ 20__ г.	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
	2)______________ за:
	________ 20__ г. ________ 20__ г. ________ 20__ г.	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
	3)______________ за:
	________ 20__ г. ________ 20__ г. ________ 20__ г.	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
Итого:

     6. С перечнем  видов  доходов,    учитываемых     при     исчислении

среднедушевого дохода  семьи,  ознакомился(лась). Других доходов семья не

имеет.

     7. О себе и своей семье дополнительно сообщаю ______________________

________________________________________________________________________.

Дата заполнения заявления: __________ 20_ года  Подпись заявителя _______

Документы принял: дата __________ 20_ года, N ___________ Подпись _______