Приложение 3. Акт использования земельного участка

Приложение 3

к Административному регламенту

П.Коминтерн, ________________________         "___" _____________ 20__ г.

             (место составления акта)

             _____________ ч.

                                 Акт

                   использования земельного участка

                              N _______

"__" _______________ 20__ г. по адресу __________________________________

                                          (место проведения проверки)

     На основании: распоряжения "_____" от "_____"__________________ года

администрации Коминтерновского муниципального образования, ______________

_________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

_________________________________________________________________________

    отчества, должность руководителя органа, издавшего распоряжение

_________________________________________________________________________

                         о проведении проверки)

были проведены мероприятия в отношении __________________________________

                                     (полные: фамилия, имя (в случае если

_________________________________________________________________________

                  имеется) отчество физического лица)

     Акт составлен: _____________________________________________________

                                    (наименование органа)

     С копией распоряжения о проведении мероприятий ознакомлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Лицо(а), проводившие мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность должностных (ого) лиц(а) проводивших(его) мероприятия;

_________________________________________________________________________

   в случае привлечения к участию в мероприятиях экспертов, экспертных

_________________________________________________________________________

  организаций указывается Ф.И.О., должности экспертов и/или наименование

_________________________________________________________________________

                          экспертных организаций)

     При проведении мероприятий присутствовали: _________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. физического лица, уполномоченного представителя,

_________________________________________________________________________

              присутствовавших при проведении мероприятий)

     В ходе проведения мероприятий: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

     Подписи лиц, проводивших мероприятия: ______________________________

_________________________________________________________________________

     С актом ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. физического лица, его уполномоченного представителя)

"___" _____________ 2010 г.          __________________________________

 (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом: ____________________________

    (подпись уполномоченного должностного лица, проводившего мероприятия)