Приложение N 2. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 2

                               Заявление

   о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом

  муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой

  выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

     В    соответствии     со     статьей 10    Федерального       закона

от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ  "О  защите   прав   юридических   лиц   и

индивидуальных  предпринимателей   при   осуществлении   государственного

контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание  законодательства

Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение

внеплановой выездной проверки в отношении _______________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

_________________________________________________________________________

 фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

_________________________________________________________________________

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

_________________________________________________________________________

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

_________________________________________________________________________

 и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

_________________________________________________________________________

    предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

_________________________________________________________________________

     государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика; номер реестровой записи и дата

_________________________________________________________________________

       включения сведений в реестр субъектов малого или среднего

_________________________________________________________________________

                          предпринимательства)

     осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ________

_________________________________________________________________________

     Основание проведения проверки: _____________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка  на  положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

_________________________________________________________________________

  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

_________________________________________________________________________

   осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

_________________________________________________________________________

                               контроля")

     Дата начала проведения проверки: "___" ________________ 20__ года.

     Время начала проведения проверки: "___" ________________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите

прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при  осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (копия распоряжения органа муниципального контроля о проведении

_________________________________________________________________________

      внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

_________________________________________________________________________

       послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

_______________________________ __________ ______________________________

(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

     М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________________