Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3

(место составления акта) "___" _________________ 20__ г.

________________________ (дата составления акта)

________________________

(время составления акта)

                                   Акт

          проверки органом муниципального контроля юридического

                  лица, индивидуального предпринимателя

N _______

"___" ________________ 20__ г. по адресу: _______________________________

(место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

_________________________________________________________________________

   отчества (в случае, если имеется), должность руководителя органа

_________________________________________________________________________

 муниципального контроля, издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том  числе

_________________________________________________________________________

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,  если

_________________________________________________________________________

          имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: ________________________________________

     Акт составлен: _____________________________________________________

                        (наименование органа государственного контроля

_________________________________________________________________________

             (надзора) или органа муниципального контроля).

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Дата и номер решения прокурора (его  заместителя)   о   согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или

среднего предпринимательства)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

_________________________________________________________________________

          лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

в случае привлечения к участию   к   проверке    экспертов,    экспертных

организаций  указываются  фамилии,  имена,  отчества  (в   случае,   если

имеются), должности экспертов и/или наименование  экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

_________________________________________________________________________

     иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

_________________________________________________________________________

    представителя юридического лица, уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

   индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении

_________________________________________________________________________

                       мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами: __________________________

_________________________________________________________________________

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения).

     Выявлены несоответствия сведений,  содержащихся  в   уведомлении   о

начале осуществления отдельных видов   предпринимательской  деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений  (нормативных)   правовых

актов):

_________________________________________________________________________

     Выявлены факты невыполнения   предписаний   органов   муниципального

контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

     Нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________

     Запись в Журнал учета проверок юридического  лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами  муниципального   контроля   внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

___________________________ _____________________________________________

   (подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя,  его  уполномоченного

                                              представителя)

     Журнал учета    проверок    юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля  отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

___________________________ _____________________________________________

   (подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя,  его  уполномоченного

                                              представителя)

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а), копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

_________________________________________________________________________

 должность руководителя, иного должностного лица или  уполномоченного

_________________________________________________________________________

   представителя  юридического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                  его уполномоченного представителя)

"___" ______________ 20 ___ г.               ____________________________

                                                      (подпись)

Пометка об отказе

ознакомления с актом проверки: __________________________________________

                               (подпись уполномоченного должностного лица

                                    (лиц),  проводившего  проверку