Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на производство вскрышных работ на земельном участке

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Выдача разрешения на

производство вскрышных работ на

территории Коминтерновского МО"

                          Форма заявления

                             Главе Коминтерновской сельской администрации

                             ____________________________________________

                             (наименование юридического лица, объединения

                             ____________________________________________

                                юридических лиц без права образования

                             ____________________________________________

                                   юридического лица, фамилия, имя,

                             ____________________________________________

                               отчество физического лица, почтовый адрес,

                             ____________________________________________

                                            телефон, факс)

                             ____________________________________________

                               Заявление

     Прошу выдать разрешение на производство вскрышных работ на земельном

участке _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (адрес)

_________________________________________________________________________

                               вид работ)

сроком на _______________________________________________________________

     Приложение:

     - бланк согласования  с  организациями  всех   форм   собственности,

имеющими   инженерные   коммуникации   (в   соответствии  с  утвержденным

Коминтерновской сельской администрацией "списком организаций", с которыми

должно быть согласовано разрешение на вскрышные работы).

     - проект (план трассы) подземных   коммуникаций,   согласованный   с

владельцами подземных коммуникаций;

     - график производства работ;

     - гарантийное  письмо  организации - заказчика   по   восстановлению

благоустройства и асфальтобетонного покрытия;

     - приказ организации-подрядчика о назначении ответственного лица  за

производство работ;

     - надлежащим    образом   оформленную    доверенность    (в   случае

предоставления документов представителем).

дата ____________________________     подпись ___________________________