Приложение 3. Подписной лист "Выборы депутатов" при самовыдвижении кандидата в депутаты представительного органа муниципального образования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Законом Саратовской области от 28 июня 2012 г. N 93-ЗСО настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Закону Саратовской области
"О выборах в органы местного самоуправления
Саратовской области"
(с изменениями от 31 октября 2006 г., 26 ноября 2010 г., 28 декабря 2011 г.,
28 июня 2012 г.)

                         Подписной лист

     Выборы депутатов ___________________________________________________

                            (наименование представительного органа

                           муниципального образования в соответствии

                             с уставом муниципального образования)*

                    "___" ________________ ___ года

                           (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                                          (самовыдвижение или выдвижение

                                          от избирательного объединения с

                                          указанием наименования

                                          избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _________________________________________________

                          (наименование или номер избирательного округа)

гражданина ___________________, _________________________________________

              (гражданство)            (фамилия, имя, отчество)

родившегося_______________, работающего ________________________________

            дата рождения)             (место работы, занимаемая

                                       должность или род занятий; если

                                       кандидат является  депутатом  и

                                       осуществляет  свои   полномочия

                                       на непостоянной основе, - сведения

                                       об этом с указанием наименования

                                       соответствующего представительного

                                       органа)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

           адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа,

            заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи,

               наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,

                      осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В    случае    наличия    у   кандидата, данные которого

указываются   в   подписном   листе,  неснятой и непогашенной судимости в

подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости

кандидата. Если кандидат, сведения о котором   содержатся   в   подписном

листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии  с пунктом 2

статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал  свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и свой статус в данной политической партии   либо   данном   общественном

объединении, сведения об этом указываются  в   подписном   листе    после

сведений о месте жительства кандидата или после  сведений   о   судимости

кандидата.

_____________________________

     * Текст   подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.