Приложение N 2. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О доплате к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги перед Саратовской областью"

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты
к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области
"О доплате к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги
перед Саратовской областью"
(с изменениями от 14 июля, 14 сентября, 19 ноября 2012 г.)

                        Руководителю  органа  социальной защиты населения

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        _________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество руководителя)

                        от ______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                        _________________________________________________

                                          (категория)

                        Дата рождения ___________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность _______________

                        Серия ________________ N ________________________

                        Кем и когда выдан _______________________________

                        _________________________________________________

                        Домашний адрес __________________________________

                        _________________________________________________

                            (место регистрации по месту жительства,

                                       по месту пребывания)

                        Телефон: ________________________________________

                               Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области "О ежемесячной  доплате

к пенсии лицам, имеющим особые заслуги перед Саратовской областью"  прошу

установить мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ___________________________________________________ получаю в

                                 (вид пенсии)

_________________________________________________________________________

          (наименование органа, производящего выплату пенсии)

     При устройстве на работу, при назначении мне пенсии за  выслугу  лет

федеральных государственных гражданских  служащих,    или    ежемесячного

пожизненного содержания,    или    при    установлении    дополнительного

пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или при установлении

ежемесячной доплаты к трудовой пенсии в соответствии с  нормативным актом

субъекта Российской Федерации и актом органа местного   самоуправления по

иным основаниям, а также при перемене   места   жительства   обязуюсь   в

5-дневный срок сообщить об этом в орган социальной   защиты  населения по

месту жительства, выплачивающий мне ежемесячную доплату.

"____" _______________ 20__ г.               ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _____________ 20___ г. N ______________

_________________ _______________________________________________________

    (подпись)               (фамилия, инициалы специалиста)

Контактный телефон _________________________