Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
единовременного пособия при рождении ребенка,
ежемесячного пособия по уходу за ребенком
(с изменениями от 12 августа 2011 г., 7 сентября, 26 ноября 2012 г.)

                                       В ________________________________

                                         (наименование органа социальной

                                       __________________________________

                                          поддержки населения области)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

         (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту  жительства _____________________________

_________________________________________________________________________

               (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                      (индекс, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

             (сведения о месте фактического проживания)

на срок с ________________ по _____________________.

тел. дом. ________________ тел. раб. _______________

Документ, удостоверяющий личность _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне _______________ на ребенка (детей)

                                        (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Для назначения _____________________________________________________

                                       (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

пособия или прекращение    его    выплаты,  и    обязуюсь    своевременно

(не позднее, чем в месячный срок)  извещать   орган   социальной   защиты

населения об их наступлении.

     Подпись __________________________

     Прошу перечислять(ить) причитающееся  мне    пособие    на   ребенка

(детей) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (номер почтового отделения или  сведения о реквизитах счета,

_________________________________________________________________________

            наименование кредитной организации, БИК,  ИНН, КПП)

"___" ______________ 200___ г.              _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

     Документы принял: Дата ____________ Подпись специалиста ____________

     Зарегистрировано N _______________

     Недостающие для назначения  дополнительного единовременного  пособия

при рождении ребенка документы: _________________________________________

                                          (перечень документов)

должны быть предоставлены до "___" ___________ 20___ г.

Дата ______________________ Подпись специалиста _________________________

Дата ______________________ Подпись специалиста _________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                   (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                        (указать вид выплаты)

приняты  "___" _______ 20___ г. Заявление  зарегистрировано под N _______

     Документы,   недостающие     для     назначения      дополнительного

единовременного пособия при рождении ребенка: ___________________________

_________________________________________________________________________

                         (перечень документов)

Должны быть предоставлены до "___" _________ 20___ г.

____________________________________________ ____________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,            (подпись специалиста)

          принявшего документы)

контактный тел. ______________________