Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате инвалидам,

имеющим транспортные средства в соответствии с

медицинскими показаниями, компенсации страховой

премии по договору обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств

(с изменениями от 12 августа, 18 октября 2011 г., 26 декабря 2012 г.)

                                    Директору государственного учреждения

                              "Управление социальной поддержки населения"

                                    ______________________________ района

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

                                  (индекс, адрес, телефон)

     Прошу назначить и выплатить компенсацию страховой премии по договору

обязательного   страхования   гражданской    ответственности   владельцев

транспортных  средств  в  соответствии с Федеральным законом от 25 апреля

2002 года    N 40-ФЗ    "Об    обязательном     страховании   гражданской

ответственности владельцев транспортных средств".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Согласен(на) на обработку и  распространение   своих    персональных

данных при сохранении их  конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу  перечислить  н