Приложение N 2. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О доплате к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги перед Саратовской областью"

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты
к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области
"О доплате к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги
перед Саратовской областью"
(с изменениями от 14 июля, 14 сентября, 19 ноября 2012 г.)

                        Руководителю  органа  социальной защиты населения

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        _________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество руководителя)

                        от ______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                        _________________________________________________

                                          (категория)

                        Дата рождения ___________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность _______________

                        Серия ________________ N ________________________

                        Кем и когда выдан _______________________________

                        _________________________________________________

                        Домашний адрес __________________________________

                        _________________________________________________

                            (место регистрации по месту жительства,

                                       по месту пребывания)

                        Телефон: ________________________________________

                               Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области "О ежемесячной  доплате

к пенсии лицам, имеющим особые заслуги перед Саратовской областью"  прошу

установить мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ___________________________________________________ получаю в

                                 (вид пенсии)

_________________________________________________________________________

          (наименование органа, производящего выплату пенсии)

     При устройстве на работу, при назначении мне пенсии за  выслугу  лет

ф