Приложение 2. Заявление о назначении пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по назначению единовременного
пособия беременной жене военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву, и ежемесячного пособия на
ребенка военнослужащего, проходящего военную службу
по призыву

(с изменениями от 12 августа 2011 г., 14 декабря 2012 г.)

                       В ________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

       (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

               (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

__________________ по месту пребывания по адресу ________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                      (индекс, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

             (сведения о месте фактического проживания)

на срок с ______________________ по ______________________

тел. дом. ______________________ тел. раб. _______________

Документ,	Серия
удостоверяющий	Номер
личность _________________	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне _______________ на ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

                              (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Для назначения _____________________________________________________

                                         (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я ознакомился(лась)  с обстоятельствами, влекущими изменение размера

пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не  позднее

чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты населения   об   их

наступлении.

     Подпись ____________________________________________________________

     Прошу перечислять(ить)  причитающееся мне пособие на ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

       (номер почтового отделения или сведения о реквизитах счета,

_________________________________________________________________________

          наименование кредитной организации, БИК,  ИНН, КПП)

"____