Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 3
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 12 августа 2013 г. N 796
Информированное согласие
законного представителя пациента на проведение
противовирусной терапии хронического вирусного гепатита
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
законный представитель ребенка, _________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
____________________ года рождения, проживающего (проживающей) по адресу,
_________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на проведение
противовирусной терапии хронического вирусного гепатита с использованием
следующих препаратов: ___________________________________________________
моему ребенку.
Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной терапии
необходимо, разъяснено действие назначаемых препаратов, что я получил
(получила) информационные материалы для больного и ознакомился
(ознакомилась) с ними, что лечащий врач моего ребенка имеет опыт
проведения противовирусной терапии вирусного гепатита, что мне сообщен
контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться
с лечащим врачом или лицом, его замещающим.
Я осознаю:
что назначаемое лечение направлено на подавление размножения вируса
гепатита в организме и на предотвращение развития связанных с вирусом
гепатита заболеваний (цирроза печени, первичного рака печени).
- Что эффективность проводимой противовирусной терапии, оцениваемая
по нормализации активности трансаминаз и исчезновению из крови маркеров
репликации вируса, составляет при хроническом гепатите С от 41% до 97%,
при хроническом гепатите В от 12% до 50%, однако других способов
сдерживания прогрессирования вирусного гепатита с доказанной
эффективностью в настоящее время не существует.
- Что назначенное лечение в любой момент может быть прекращено по
моему собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе и
из-за несоблюдения режима приема препаратов или схемы обследования,
неэффективности проводимого лечения. В случае прекращения лечения по
решению лечащего врача мне должны быть разъяснены причины этого решения.
- Что несоблюдение режима приема препаратов может привести к
возникновению устойчивого к лекарственным препаратам штамма вируса.
- Что назначаемые лекарственные препараты разрешены к применению в
России.
- Что, как и любые лекарственные средства, они могут вызывать
некоторые нежелательные (побочные) реакции, информация о которых
приведена в информационных материалах для больного, с которыми я
ознакомился (ознакомилась).
Я обязуюсь:
- проходить медицинское обследование моего ребенка для контроля за
лечением по установленному врачом графику, сдавать на анализы кровь и
мочу, проводить необходимые инструментальные обследования, являться на
осмотр к врачу в назначенные сроки.
- Принимать и вводить назначенные лекарственные препараты моему
ребенку строго в соответствии с предписанием лечащего врача.
- Сообщать лечащему врачу моего ребенка обо всех нарушениях
назначенного лечения или прекращении его по каким-либо причинам.
- Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии здоровья
моего ребенка во время лечения и делать это незамедлительно (в течение
суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом или введением
назначенных ему препаратов.
- Не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом моего ребенка,
какие-либо не назначенные им лекарственные препараты (даже если они
назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке). Если же
прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях),
обязательно сообщать об этом лечащему врачу.
- Выполнять правила хранения противовирусных лекарственных
препаратов, с которыми ознакомлен (ознакомлена).
Ф.И.О. пациента ____________________ Подпись ____________ Дата __________
Ф.И.О. врача ______________________ Подпись ____________ Дата __________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.