Приложение 3. Информированное согласие законного представителя пациента на проведение противовирусной терапии хронического вирусного гепатита

Приложение 3
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 12 августа 2013 г. N 796

                       Информированное согласие

             законного представителя пациента на проведение

        противовирусной терапии хронического вирусного гепатита

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

законный представитель ребенка, _________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество полностью)

____________________ года рождения, проживающего (проживающей) по адресу,

_________________________________________________________________________

настоящим   подтверждаю   свое   добровольное   согласие  на   проведение

противовирусной терапии хронического вирусного гепатита  с использованием

следующих препаратов: ___________________________________________________

моему ребенку.

     Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение  данной терапии

необходимо,  разъяснено действие назначаемых препаратов,  что  я  получил

(получила)  информационные   материалы   для  больного    и   ознакомился

(ознакомилась)  с  ними,  что  лечащий  врач  моего  ребенка  имеет  опыт

проведения противовирусной терапии вирусного гепатита,  что  мне  сообщен

контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться

с лечащим врачом или лицом, его замещающим.

     Я осознаю:

     что назначаемое лечение направлено  на подавление размножения вируса

гепатита в организме  и на предотвращение развития  связанных  с  вирусом

гепатита заболеваний (цирроза печени, первичного рака печени).

     - Что эффективность проводимой противовирусной терапии,  оцениваемая

по нормализации активности  трансаминаз и  исчезновению из крови маркеров

репликации вируса,  составляет  при хроническом гепатите С от 41% до 97%,

при  хроническом  гепатите В  от 12%  до 50%,   однако   других  способов

сдерживания    прогрессирования   вирусного   гепатита    с    доказанной

эффективностью в настоящее время не существует.

     - Что назначенное лечение  в любой момент  может быть прекращено  по

моему  собственному желанию или  решению  лечащего врача,  в том числе  и

из-за  несоблюдения  режима  приема  препаратов  или  схемы обследования,

неэффективности  проводимого лечения.  В  случае прекращения  лечения  по

решению лечащего врача мне должны быть разъяснены причины этого решения.

     - Что  несоблюдение  режима  приема  препаратов  может  привести   к

возникновению устойчивого к лекарственным препаратам штамма вируса.

     - Что назначаемые лекарственные  препараты разрешены  к применению в

России.

     - Что,  как  и  любые  лекарственные средства,  они  могут  вызывать

некоторые  нежелательные  (побочные)   реакции,   информация   о  которых

приведена  в  информационных  материалах  для   больного,   с которыми  я

ознакомился (ознакомилась).

     Я обязуюсь:

     - проходить медицинское  обследование моего ребенка  для контроля за

лечением  по установленному врачом графику,  сдавать  на анализы кровь  и

мочу,  проводить необходимые инструментальные  обследования,  являться на

осмотр к врачу в назначенные сроки.

     - Принимать и  вводить  назначенные  лекарственные  препараты  моему

ребенку строго в соответствии с предписанием лечащего врача.

     - Сообщать  лечащему  врачу  моего  ребенка  обо   всех   нарушениях

назначенного лечения или прекращении его по каким-либо причинам.

     - Сообщать лечащему врачу  обо всех изменениях  в состоянии здоровья

моего ребенка  во время лечения и делать  это незамедлительно  (в течение

суток), если я считаю, что эти изменения связаны  с приемом или введением

назначенных ему препаратов.

     - Не принимать,  не посоветовавшись с лечащим врачом  моего ребенка,

какие-либо  не  назначенные им  лекарственные  препараты  (даже если  они

назначаются другим врачом для приема  не в экстренном порядке).  Если  же

прием  этих  лекарств   неизбежен  (например,  в   экстренных   случаях),

обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

     - Выполнять   правила    хранения   противовирусных    лекарственных

препаратов, с которыми ознакомлен (ознакомлена).

Ф.И.О. пациента ____________________ Подпись ____________ Дата __________

Ф.И.О. врача  ______________________ Подпись ____________ Дата __________