Приложение 4. Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 10 апреля 2014 г. N 362

             Министерство здравоохранения Саратовской области

               ул. Железнодорожная, 72, г. Саратов, 410012

              Тел.: (845-2) 50-63-53; Факс (845-2) 51-63-00

                               Направление

            для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

                  N ________ от "___" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)

_________________________ ___________________________ ___________________

     (шифр пациента)          (возраст пациента)        (дата рождения)

_________________________________________________________________________

       (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

     Полис ОМС ________________________ СНИЛС ___________________________

     Адрес регистрации/места жительства _________________________________

_________________________________________________________________________

     код диагноза по МКБ-10 _____________________________________________

     Направляется на проведение процедуры ЭКО в _________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

Заместитель министра         Е.И.Ермолаева

Секретарь                    Л.Е.Потапова

М.П.