Приложение N 7. Выписка из амбулаторной карты ЛПУ, осуществляющего направление пациента на программу ЭКО

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 10 апреля 2014 г. N 362

                               Выписка

         из амбулаторной карты ЛПУ, осуществляющего направление

                      пациента на программу ЭКО

_________________________________________________________________________

                   (наименование лечебного учреждения)

_________________________________________________________________________

                       (адрес ЛПУ, телефон, email)

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. пациента, дата рождения, возраст,

_________________________________________________________________________

          место жительства (постоянная регистрация по паспорту),

_________________________________________________________________________

                        фактического проживания)

     Пациент ________________________________ ______________ направляется

                           Ф.И.О.                возраст

_________________________________________________________________________

            (наименование ЛПУ, выполняющее программы ВРТ по ОМС)

     Предварительное  консультирование   и   разрешение   на   проведение

программы в данном ЛПУ имеется ДА/НЕТ (подчеркнуть)

     Жалобы _____________________________________________________________

                           (продолжительность бесплодия)

     Аллергологический анамнез __________________________________________

                                 (включая информацию о гемотрансфузиях)

     Наследственный анамнез _____________________________________________

     Перенесенные заболевания ___________________________________________

                   (все заболевания и операции в хронологическом порядке)

     Менструальная функция ______________________________________________

     Семейный анамнез ___________________________________________________

     Контрацепция _______________________________________________________

     Гинекологические заболевания и перенесенные операции _______________

_________________________________________________________________________

                     (в хронологическом порядке)

     Результаты   амбулаторно   проведенного    обследования   на   этапе

планирования программы:

     Жена: ______________________________________________________________

Число	Метод обследования	Срок действия	Заключение
	Мазок на флору	14 дней	Клетки эпителия умеренное количество, лейкоциты: U-____, С-______, V-______, R-________, флора. Гонококки, трихомонады не обнаружены
	кровь на сифилис	14 дней	N _____ отр. _____
	кровь на ВИЧ	14 дней	N _____ отр. ______
	кровь на гепатиты В, С	14 дней	N _____ отр. ______
	Группа крови	21 день	_________ (____) Rh
	Флюорография	1 год	N ______
	Мазок на ОЦ	30 дней
	кольпоскопия	1 год
	Общий анализ крови	14 дней	э- млн/л, Hb _____ г/л, лейкоциты ___ тыс, б-____, э-_____, п-_____, с-_____, л-_____, м-______, СОЭ мм/ч.
	Общий анализ мочи	30 дней	с/ж, уд. вес _____, прозр., отриц., белок, сахар - отриц., лейкоцитов в ______ п/з, плоский эпителий - ед.
	ЛГ 1,1-11,6 мМЕ/мл	30 дней
	ФСГ 1,8-14,3 мМЕ/мл	30 дней
	Пролактин 1,9-25 нг/мл	30 дней
	ТТГ 0,23-3,4 мкМЕ/мл	30 дней
	АМГ 2,1-7,3 нг/мл	30 дней
	АсАТ 5-40 Е/л	14 дней
	АлАТ 5-40 Е/л	14 дней
	Билирубин общ 7,5-21 мкмоль/л	14 дней
	Сахар крови 3,9-6,1 ммоль/л	14 дней
	коагулограмма	14 дней	Нормокоагуляция, гиперкоагуляция, гипокоагуляция
	кровь на ВПГ	14 дней	Ig M - ______, IgG - ______,
	кровь на ЦМВ	14 дней	Ig M - ______, IgG - ______,
	кровь на краснуху	14 дней	Ig M - ______, IgG - ______,
	кровь на токсоплазмоз	14 дней	Ig M - ______, IgG -
	ПЦР хламидии, уреаплазмы, микоплазмы	30 дней
	УЗИ гениталий на _______ д.ц.	14 дней	Тело матки ___* *__ мм, положение обычное, структура не изменена. Эндометрий ___ мм, структура однородная, неоднородная. Левый яичник ___* *__ м. Правый яичник ___* *__ м. Свободная жидкость не визуализируется. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: __________________
	УЗИ щитовидной железы	1 год
	УЗИ молочных желез	1 год
	Заключение маммолога	1 год
	Заключение терапевта, ЭкГ	1 год
	Заключение эндокринолога	30 дней
	Заключение психиатра	30 дней	На учете в психоневрологическом диспансере не состоит (иметь справку на руках)
	Заключение генетика (по показаниям)
	Исследование проходимости маточных труб (лапароскопия, МСГ, эхогистеросальпингоскопия)

Муж:

____________________ (Ф.И.О.)

______ (возраст)

___________________ (соматическое здоровье)

__________ (брак по счету)

Число	Метод обследования	Срок действия	Заключение
	кровь на сифилис	14 дней	N ____ отр. _____
	кровь на ВИЧ	14 дней	N ____ отр. _____
	кровь на гепатиты В, С	14 дней	N ____ отр. _____
	Группа крови	1 год	____ (____) Rh
	Флюорография	1 год	N
	кровь на ВПГ	14 дней	Ig M - ___, IgG - ____,
	кровь на ЦМВ	14 дней	Ig M - ___, IgG - ____
	ПЦР хламидии, уреаплазмы, микоплазмы	30 дней
	Заключение андролога

     Спермограмма (срок действия 30 дней):

Спермограмма. Дата: анализа
Параметры		Норма ВОЗ	Параметры				Норма ВОЗ
Воздержание		3-7 дней	Кол-во сперматозоидов в 1 мл				> 20 млн/мл
Время разжижения		< 60 мин	Кол-во сперматозоид. в эякуляте				> 40 млн/мл
Объем эякулята		2-4 мл	Подвижных				> 50%
Вязкость		N	Из них: быстрых прогрессивных "а"				> 25%
Цвет		серо-молоч.	средних "в"
РН		7,2-7,8	медленных "с"
Агглютинация		нет	неподвижных				< 50%
Лейкоциты		< 1 млн/мл	Средняя прогрессивная скорость сперматозоид. "а"
Спермоцитограмма
Сперматозоиды с нормальной морфологией (норма ВОЗ > 30%)				Сперматозоиды с патологической морфологией
				1. Головки
Сперматиды				2. Шейки
Особенности:				3. Хвоста
				4. Смешанного типа

Заключение: нормозооспермия (действительно в течение 3-х месяцев).

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лечащий врач ______________________________________/____________________/

Зав. отделением ___________________________________/____________________/

Зав. женской консультацией (ЛПУ) __________________/____________________/

Печать лечебного учреждения

Дата "___" ____________ ______ г.

Инструкция
по заполнению выписки из амбулаторной карты ЛПУ, осуществляющего направление пациента на программу ЭКО

Форма выписки разработана ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И.Кулакова для направления на лечение с использованием методов ВРТ по ВМП и ОМС.

В заполнении выписки есть некоторые особенности, которые требуют своего пояснения и которые отражены в комментариях.

Во-первых - длительность действия анализов (указана в перечне).

Во-вторых - есть особенности в заполнении ряда пунктов, которые отражены в комментариях:

Пункт "Перенесенные заболевания": перечислить все перенесенные заболевания в жизни по органам и системам, состоит ли на диспансерном учете у специалистов терапевтического или хирургического профиля, включая гинекологические заболевания до начала половой жизни и при половой жизни (перечислить названия заболеваний в хронологической последовательности их возникновения).

Пункт "Инфекции".

Внимание!!! Во исполнение приказа МЗ РФ от 26.03.2001 N 87 "О совершенствовании серодиагностики сифилиса" предусмотрено осуществление до 2006 г. замены комплекса серологических реакций.

(КСР) на специфические тесты:

- реакция пассивной гемагглютинации (РПГА),

- иммуноферментный анализ (ИФА),

которые являются более высокочувствительными и менее трудоемкими тест-системами, используемыми в качестве отборочных и подтвержденных тестов для диагностики сифилиса.

Пациенты, которые в анамнезе перенесли Lues, могут получить положительный результат методом ИФА.

При получении положительного результата необходимо провести консультацию в кожно-венерологическом диспансере по месту жительства и получить заключение!!!

Пациенты должны иметь подлинник заключения кожно-венерологического диспансера (печать учреждения)!!!

Форма заключения кожно-венерологического диспансера:

диагноз: Lues в анамнезе (1997 г.).

Пациент по поводу Lues в 1997 году получал специфическое лечение.

При обследовании в (указать название учреждения) специфических высыпаний на коже и видимых слизистых оболочках не обнаружено.

Данные серологического обследования от 10.10.08 г. RW отрицательный, ИФА положительный (указать цифры оптической плотности), РПГА - положительный (учет реакции в крестах).

На основании данных серологического обследования показаний для проведения дополнительного лечения нет.

Пациент в настоящее время эпидемиологической опасности не представляет, может находиться в стационаре общего профиля на общих основаниях, получать медицинскую помощь в полном объеме, в том числе и хирургическую.

Противопоказаний к проведению программы ЭКО нет.

Консультация врача-инфекциониста - дата консультации - носительство вируса гепатита С. Противопоказаний к программе ЭКО нет.

Пункт "Коагулограмма".

При выявлении нарушений показателей коагулограммы - показана консультация гематолога с рекомендациями и заключением: проведение программы ЭКО и ПЭ, беременность не противопоказаны. Пункт УЗИ органов малого таза: на 5-7 дни цикла: - дата исследования.

Дать описание: матка - размер, положение, эхоструктура (противопоказано для ЭКО - миоматозный узел с деформацией полости матки или размер узла более 3 см).

Эндометрий - размер, эхоструктура (противопоказано для программы ЭКО: полипы эндометрия, хр. эндометрит, синехии в полости матки).

Яичники - размеры, количество фолликулов (противопоказано для программы ЭКО: функциональные кисты более 2 см на 5-7 дни цикла).

Гидросальпинкс перед программой ЭКО требует удаления!!!

Заключение: органической патологии не выявлено (СПКЯ, миома матки небольших размеров - узел менее 3 см).

(Срок действия 14 дней).

Пункт "ЭкГ": дата исследования. Описание: ритм синусовый. Заключение: патологии не выявлено.

При выявлении патологии - консультация кардиолога. Диагноз: __________. Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказаны.

(Действительно в течение 1 года).

Пункт "Консультация терапевта": дата осмотра. Диагноз: практически здорова (при выявлении патологии указать диагноз: хр. пиелонефрит в стадии ремиссии, дискинезия желчевыводящих путей).

Заключение: противопоказаний к проведению программы ЭКО и беременности нет (обязательно у каждой пациентки).

Пункт "УЗИ молочной и щитовидной желез": при проведении объективного обследования и выявлении патологии молочных желез и щитовидной железы рекомендовано дополнительное обследование:

УЗИ молочных желез - дата исследования (дать описание). Заключение: патологии не выявлено.

При выявлении патологии (диффузная фиброзно-кистозная мастопатия и т.д.) - консультация маммолога. Диагноз: ____________. Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказаны.

(Действительно в течение 1 года).

УЗИ щитовидной железы - дата исследования (дать описание). Заключение: патологии не выявлено.

При выявлении патологии (эутиреоз, экзогенно-конституциональное ожирение 1-2 степени) - консультация эндокринолога. Диагноз: ____________. Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказаны.

(Действительно в течение 1 года).

Заключение. Пункт: диагноз - порядок оформления.

Диагноз (пример): бесплодие I (II), трубно-перитонеального генеза, связанного с удалением маточных труб (непроходимостью маточных труб).

В диагнозе указать все гинекологические и экстрагенитальные заболевания. Пример:

миома матки небольших размеров.

Состояние после консервативной миомы матки без вскрытия полости матки.

Состояние после резекции яичников, каутеризации яичников.

Состояние после удаления придатков матки справа (слева).

Экзогенно-конституциональное ожирение 1-2 степени.

Эутиреоз.

Мужской фактор бесплодия (олигоастенотератозооспермия 1 степени).

Заявление и согласие на обработку персональных данных.