Приложение N 3. Протокол решения комиссии министерства здравоохранения Саратовской области по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 10 апреля 2014 г. N 362

            Министерство здравоохранения Саратовской области

               ул. Железнодорожная, 72, г. Саратов, 410012

              Тел.: (845-2) 50-63-53; Факс (845-2) 51-63-00

                               Протокол

             решения Комиссии министерства здравоохранения

        Саратовской области по отбору пациентов для проведения

                 процедуры ЭКО за счет средств ОМС

                 от _________ 20___ года N _______

     Комиссия министерства здравоохранения Саратовской области по  отбору

пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет  средств   ОМС,  созданная

приказом министерства здравоохранения Саратовской области от ______ N __,

в составе:     Е.И.Ермолаевой    (председателя),    Т.Ю.Гроздовой   (зам.

председателя), Л.Е.Потаповой (секретаря),  членов  Комиссии: С.А.Дудиной,

О.П.Аккузиной рассмотрела медицинские документы _________________________

                                                    (Ф.И.О. больного)

     Адрес регистрации/места жительства: ________________________________

_________________________________________________________________________

     Шифр пациента ______ Дата рождения ______ Возраст пациента _________

     Паспорт (серия, номер, выдан) ______________________________________

     Полис ОМС ___________________ СНИЛС ________________________________

     код диагноза по МКБ-10 _____________________________________________

     Заключение Комиссии: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование лечебного учреждения)

     Рекомендации Комиссии по  дальнейшему  наблюдению  и  (или)  лечению

пациента в случае отсутствия  у  него   показаний   для   направления   в

медицинское учреждение для проведения ЭКО за счет средств ОМС

Председатель                    Е.И.Ермолаева

Зам. председателя               Т.Ю.Гроздова

Ответственный секретарь         Л.Е.Потапова

Члены комиссии                  С.А.Дудина

                                О.П.Аккузина