Приложение N 6. Заявление на проведение процедуры эко за счет средств ОМС

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 10 апреля 2014 г. N 362

         Председателю комиссии министерства здравоохранения

       Саратовской области по отбору пациентов для проведения

         процедуры ЭКО за счет средств ОМС Е.И.Ермолаевой

                          От ____________________________________________

                                                 ФИО

                          Проживающей по адресу: ________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                               Заявление

            на проведение процедуры эко за счет средств ОМС

     Прошу направить меня для проведения   лечения   бесплодия    методом

экстракорпорального оплодотворения (ЭКО, ЭКО + ИКСИ) за счет  средств ОМС

на базе _________________________________________________________________

                        (наименование лечебного учреждения)

     Я ознакомлена с перечнем клиник,  проводящих     лечение   бесплодия

методом ЭКО за счет средств ОМС, в т.ч. и по Саратовской области.

     Я информирована о базовом (бесплатном) объеме медицинской  помощи  в

рамках  проведения  лечения  бесплодия  методом ЭКО, ЭКО + ИКСИ  за  счет

средств ОМС в учреждениях Саратовской области и других регионах.

     Я информирована о том, что  ряд   методик   ВРТ (криоконсервация   и

хранение эмбрионов, ооцитов, спермы, разморозка и перенос   размороженных

эмбрионов; использование донорской спермы и т.д.) не входит  в  программу

оплаты за счет средств ОМС и, при необходимости в их применении, в  целях

увеличения эффективности лечения, согласна на их дополнительную оплату из

личных средств по прейскуранту, действующему в учреждении.

     Я имела возможность обсудить c   врачом   все    интересующие    или

непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила

удовлетворившие  меня   ответы. Мое   решение   является    свободным   и

представляет собой информированное добровольное  согласие  на  проведение

данной процедуры.

Подпись пациента ______________________

Подпись врача _________________________

Дата ________________