Приложение N 3. Заявление на оказание социальной поддержки

Приложение N 3
к Программе

                           Форма заявления

                             В управление по труду и социальному развитию

                                 администрации муниципального образования

                                                          "Город Саратов"

                              от ________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                              паспорт: серия  ________ N ________________

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                              номер контактного телефона ________________

                            Заявление

                на оказание социальной поддержки

     1. Прошу оказать социальную поддержку в виде _______________________

_________________________________________________________________________

N п/п	ФИО (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

     в настоящее  время зарегистрированных  по месту  жительства  в жилом

помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

     Перечислить  материальную помощь  на мой банковский счет (в почтовое

отделение связи) (ненужное зачеркнуть).

     2. Представленные мною документы  и  копии  документов  в количестве

____ листов, в том числе:

     - справка с места жительства о лицах, зарегистрированных совместно с

заявителем, _______ листов;

     - справки о доходах заявителя  и членов его семьи  за последние  три

календарных   месяца   (зарплата,  пенсия,  стипендия,  детское  пособие,

алименты и др.) ________ листов;

     - справка от лечащего врача или медицинское  заключение,  заверенное

заведующим отделением медицинского учреждения, ______ листов;

     - копия документа об установлении инвалидности ______ листов;

     - справка из органа МЧС о размере ущерба ______ листов;

     - копия свидетельства о рождении ребенка ______ листов;

     - копия   документа  (удостоверения)  о  назначении  опекуном ______

листов;

     - копия удостоверения многодетной семьи ______ листов;

     - копия  справки    из   органов  ЗАГС  об  основании   внесения   в

свидетельство о рождении сведений об отце ребенка _______ листов;

     - копии документов, подтверждающих гражданство  Российской Федерации

заявителя и членов его семьи, _____ листов;

     - справка с места учебы для лиц старше 16 лет ______ листов;

     - копия трудовой книжки, справка из районного отдела занятости, ИФНС

района, из ЕГРИП ______ листов;

     - акт обследования материально-бытовых условий _____ листов;

     - копия свидетельства о расторжении брака ______ листов;

     - копия решения суда о расторжении брака ______ листов;

     - копия свидетельства о смерти _______ листов;

     - копия сберегательной книжки ________ листов;

     - медицинская справка формы N 070/у-04 ______ листов.

     3. Предупрежден(а)  об ответственности  за достоверность сведений  и

полноту предъявленных документов. С проверкой представленной информации и

направлением для этого запросов в налоговые  и иные органы  (организации)

согласен(а). В случае отказа - с причиной отказа ознакомлен(а).

     От   письменного  уведомления   о  результатах  рассмотрения   моего

заявления на оказание социальной поддержки отказываюсь.

     Даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных в

государственные организации,  реализующие вопросы моей социальной защиты,

в   целях  предоставления   материальной   помощи,   субсидий,   пособий,

компенсаций и других видов социальной помощи.

___________________ /____________________/ "___" ____________ 201___ года

(подпись заявителя)          (ФИО)                  (дата)

Служебные пометки: среднедушевой доход __________________________________

количество членов семьи _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление и документы в количестве _______ листов приняты

___________________ /____________________/ "___" ____________ 201___ года

(подпись заявителя)          (ФИО)                  (дата)

Дело сформировано

___________________ /____________________/ "___" ____________ 201___ года

(подпись заявителя)          (ФИО)                  (дата)

Дело проверено

___________________ /____________________/ "___" ____________ 201___ года

(подпись заявителя)          (ФИО)                  (дата)

------------------------------ линия отреза -----------------------------

Заявление и документы в количестве _____ штук приняты.

___________________ /____________________/ "___" ____________ 201___ года

(подпись заявителя)          (ФИО)                  (дата)