Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
комитетом ЖКХ, ТЭК, транспорта и связи
администрации Энгельсского муниципального района
муниципальной услуги "Согласование переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения"

                                                      Главе администрации

                                       Энгельсского муниципального района

                                Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

               от _______________________________________________________

                      (указывается наниматель, либо арендатор, либо

               __________________________________________________________

               собственник жилого (нежилого) помещения, либо собственники

               __________________________________________________________

                    жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

               __________________________________________________________

                собственности двух и более лиц, в случае если ни один из

               __________________________________________________________

               собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

               __________________________________________________________

                          порядке представлять их интересы)

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия,  имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для представителя   физического

лица указываются: фамилия, имя,     отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для юридических лиц  указываются:    наименование,   организационно-

правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,   фамилия,   имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием реквизитов документа,  удостоверяющего    эти    правомочия   и

прилагаемого к заявлению.

     Местонахождение жилого помещения: __________________________________

                                           (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

  субъект Российской Федерации, муниципальное образование, населенный

_________________________________________________________________________

 пункт, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство и

________________________________________ жилого помещения, занимаемого на

 перепланировку - нужное указать)

основании _______________________________________________________________

          (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное

_________________________________________________________________________

                                   указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ________ 20_ г.

по "__" ________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов

в ________________ дни.

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     - обеспечить свободный   доступ    к   месту   проведения  ремонтно-

строительных работ должностных лиц    органа    местного   самоуправления

муниципального образования либо уполномоченного им  органа  для  проверки

хода работ;

     - осуществить работы в     установленные    сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие на переустройство и (или)   перепланировку    получено   от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи   нанимателя   жилого

помещения по договору социального найма от "_____" ____________ ______ г.

N _________:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Документ, удостоверяющий личность

Подпись

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                      переустраиваемое и (или)

_________________________________________________________ на ____ листах;

      перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

           или нотариально заверенная копия)

     2) проект    (проектная  документация)    переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

     3) технический паспорт  переустраиваемого   и (или) перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

     4) заключение органа по охране памятников архитектуры,   истории   и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если такое  жилое   помещение

или дом, в котором оно находится,    является    памятником  архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя на  переустройство    и (или)    перепланировку   жилого

помещения, на _____ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление**:

"__" _______ 20__ г. ___________________ ________________________________

        (дата)       (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 20__ г. ___________________ ________________________________

        (дата)       (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 20__ г. ___________________ ________________________________

        (дата)       (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 20__ г. ___________________ ________________________________

        (дата)       (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме   "____" ___________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления   ________________________

Выдана расписка в получении документов  "____" ___________ 20____ г.

N ________________________

Расписку получил "____" ___________ 20____ г.

___________________________

  (подпись заявителя)

___________________________

   (должность, Ф.И.О.

_________________________________________   _____________________________

должностного лица, принявшего заявление)             (подпись)

______________________________________________________________________***

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать:	Отметить нужное (знаком V)
через ГАУСО "МФЦ"
через орган, предоставляющий муниципальную услугу

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

      * Подписи ставятся в присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное   в  письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

     ** При пользовании жилым   помещением    на    основании    договора

социального найма заявление подписывается    нанимателем,   указанным   в

договоре в качестве стороны, при  пользовании    жилым    помещением   на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

     *** Заполняется в случае подачи заявления через ГКУ СО "МФЦ".