Приложение N 2. Заявление (юридического лица) для предоставления государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по регистрации тракторов,
самоходных дорожно-строительных и иных машин и
прицепов к ним, выдаче на них государственных
регистрационных знаков (кроме машин Вооруженных
Сил и других войск Российской Федерации)

               В государственную инспекцию гостехнадзора Саратовской обл.

               Начальнику территориального отдела по ____________________

               ___________________________________________________ району

                   (фамилия, имя, отчество начальника отдела)

                             Заявление

                        (юридического лица)

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица - собственника) (вид деятельности)

_______________________________________________________ _________________

                (юридический адрес)                         (телефон)

Прошу ___________________________________________________________________

         (излагается суть просьбы и основание, указывается наименование

                                  машины и марка)

На основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Сведения о машине:

Регистрационный знак _______________   Завод-изготовитель _______________

Марка, модель ______________________   Год выпуска ______________________

Заводской N ________________________   Модель, N двигателя ______________

Коробка передач N __________________   Ведущий мост N ___________________

Цвет _______________________________   Паспорт: серия, N ________________

Свид-во о регистр. _________________   Дата выдачи ______________________

Оформление документов доверяется провести _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

                       серия, N, когда, кем выдан)

Подпись, которого __________________________________________ удостоверяем

Руководитель предприятия  _______________________________________________

                                (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер         _______________________________________________

                                (подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.                                         "___" ______________ 20__ г.

Отметки государственного инженера-инспектора о принятии заявления:

Осмотр машины ___________________ Документы  принял _____________________

                   (подпись)                             (подпись)

Отметки государственного инженера-инспектора о принятом решении:

_________________________________________________________________________

Начальник территориального отдела по _____________________________ району

инспекции гостехнадзора Саратовской области _______________/_____________

"___" ________________ 20__ г.

Документы на транспортное средство получил:

1. Паспорт на машину: серия ___________ N _______________________________

2. Свидетельство о регистрации машины: серия _________ N ________________

3. Регистрационный знак Тип 3: серия __________ N _______________________

4. Талон (допуск на эксплуатацию): серия ___________ N __________________

"___" ________________ 200__ г.           _______________________________

                                             (подпись доверенного лица)

Заявитель согласен на обработку, хранение и предоставление   персональных

данных третьим лицам государственной инспекцией Гостехнадзора Саратовской

области в целях осуществления деятельности, предусмотренной Положением.

"___" _____________ 20__ г. Заявитель ___________________________________

                                                     Подпись