Приложение N 1. Заявление (физического лица) для предоставления государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по регистрации тракторов,
самоходных дорожно-строительных и иных машин и
прицепов к ним, выдаче на них государственных
регистрационных знаков (кроме машин Вооруженных
Сил и других войск Российской Федерации)

               В государственную инспекцию гостехнадзора Саратовской обл.

               Начальнику территориального отдела по ____________________

               ___________________________________________________ району

                   (фамилия, имя, отчество начальника отдела)

                                Заявление

                           (физического лица)

     Я, _________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения: ____________ Документ, удостоверяющий личность: __________

_________________________________________________________________________

          (наименование, серия, номер, когда и кем выдан)

Проживающий по адресу: __________________________________________________

предоставляя нижеследующие документы, прошу _____________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

                            Сведения о машине:

Регистрационный знак _______________   Завод-изготовитель _______________

Марка, модель ______________________   Год выпуска ______________________

Заводской N ________________________   Модель, N двигателя ______________

Коробка передач N __________________   Ведущий мост N ___________________

Цвет _______________________________   Паспорт: серия, N ________________

Свид-во о регистр. _________________   Дата выдачи ______________________

                       Представитель собственника:

_______________________________________________ Дата рождения: __________

            (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                       (серия, N, когда, кем выдан)

Проживающий по адресу: __________________________________________________

Доверенность: ___________________________________________________________

                         (когда и кем выдана, номер реестра)

"__" ______________ 200_ г.                ______________________________

                                                (подпись заявителя)

Отметки государственного инженера-инспектора о принятии заявления:

Осмотр машины ____________________ Документы принял _____________________

                   (подпись)                             (подпись)

Отметки государственного инженера-инспектора о принятом решении:

_________________________________________________________________________

Начальник территориального отдела по _____________________________ району

инспекции гостехнадзора Саратовской области ______________/______________

                                                "__" ____________ 20__ г.

Документы на транспортное средство получил:

1. Паспорт на машину: серия ___________ N _______________________________

2. Свидетельство о регистрации машины: серия _________ N ________________

3. Регистрационный знак Тип 3: серия __________ N _______________________

4. Талон (допуск на эксплуатацию): серия ___________ N __________________

"___" ________________ 200__ г.           _______________________________

                                                (подпись заявителя)

Заявитель согласен на обработку, хранение и  предоставление  персональных

данных третьим лицам государственной инспекцией Гостехнадзора Саратовской

области в целях осуществления деятельности, предусмотренной Положением.

"___" ________________ 20 __ г.     Заявитель ___________________________