Приложение N 1. Заявка инициатора инвестиционного проекта (инвестора)

Приложение N 1
к Регламенту действий органов исполнительной
власти области по сопровождению инвестиционных
проектов, реализуемых и (или) планируемых
к реализации на территории области

                              Заявка

            инициатора инвестиционного проекта (инвестора)

1.	Полное наименование инвестиционного проекта
2.	Полное наименование юридического лица/Ф.И.О. (последнее при наличии) физического лица - заявителя
	Контактная информация	адрес (юр./фак.)
		телефон (факс):
		e-mail:
3.	Виды экономической деятельности, предусмотренные инвестиционным проектом
4.	Цель проекта
5.	Основные этапы реализации инвестиционного проекта
6.	Место реализации инвестиционного проекта (площадка)
7.	Требования к площадке (заполняется при отсутствии площадки и необходимости оказания содействия в ее поиске)	Площадь участка, га
		Ориентировочная площадь предполагаемой застройки, м2
		Водоснабжение (куб.м/ч)
		Водоотведение (куб.м/ч)
		Электроснабжение (МВт)
		Газоснабжение м3/год
		Иные требования:
8.	Информация о текущем статусе Заявителя	Срок деятельности, лет
		Вновь созданное для целей реализации проекта предприятие
9.	Объем инвестиций по инвестиционному проекту, млн. руб.	Всего
		в том числе освоено на момент подачи заявки
10.	Источники инвестиций по инвестиционному проекту, млн. руб.	заемные средства
		собственные средства
		бюджетные инвестиции
11.	Срок реализации инвестиционного проекта	Начало реализации проекта, год
		Планируемый год ввода в эксплуатацию
		Планируемый год выхода на проектную мощность
12.	Срок окупаемости инвестиционного проекта	Планируемый год окупаемости проекта
13.	Показатели экономической эффективности инвестиционного проекта	Прогнозируемый годовой объем производства, млн. руб.
14.	Показатели социальной эффективности инвестиционного проекта	Планируемое создание рабочих мест (чел.):
		временных
		постоянных
		в том числе привлечение и использование иностранной рабочей силы
15.	Показатели бюджетной эффективности инвестиционного проекта	Прогнозный объем платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации (включая внебюджетные фонды) за расчетный период, равный 3 годам с начала реализации проекта, в том числе в областной бюджет
16.	Дополнительные сведения по инвестиционному проекту*

_____________________________

     * Заполняется по инициативе заявителя

     Подтверждаю,  что вся информация,  содержащаяся  в заявке,  является

достоверной.

     Даю согласие на обработку содержащихся  в заявке персональных данных

в   соответствии  с  Федеральным законом  "О  персональных  данных"  (для

заявителя - физического лица).

Дата ___________________________

________________________ ________________ _______________________________

(должность руководителя)     (подпись)              (Ф.И.О.)