Приложение N 5. Заявление о приеме ребенка в образовательную организацию

Приложение N 5
к административному регламенту

                                            (рекомендуемая форма)

                               Заведующей

                               __________________________________________

                               (наименование образовательной организации,

                               __________________________________________

                               реализующей основную общеобразовательную

                               __________________________________________

                                 программу дошкольного образования в

                               __________________________________________

                                        соответствии с Уставом)

                               __________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                               Родителя (законного представителя)

                               __________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                               Адрес: ___________________________________

                               __________________________________________

                               Телефоны (дом., мобильный, рабочий): _____

                               Документ, удостоверяющий личность: _______

                               __________________________________________

                                      (наименование документа)

                               Выдан (кем, когда): ______________________

                               __________________________________________

                                Заявление

     Прошу зачислить моего ребенка ______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения, место проживания)

в _______________________________________________________________________

  (полное наименование образовательной организации, реализующей основную

_________________________________________________________________________

  общеобразовательную программу дошкольного образования в соответствии

                                    с Уставом)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     - медицинскую карту о состоянии здоровья ребенка  (медицинская карта

ф-026/у);

     - копию  документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя) ребенка.

     Способ информирования заявителя (необходимое подчеркнуть):

     Телефонный звонок (номер телефона ________________________________).

     Почта (адрес _____________________________________________________).

     Электронная почта (электронный адрес _____________________________).

     С  Уставом   образовательной   организации,   лицензией    на  право

осуществления образовательной деятельности, основной  общеобразовательной

программой  дошкольного  образования,   реализуемой   в   образовательной

организации, ознакомлен(а).

"___" ______________ 20____ г.                  _________________________