Приложение N 4. Акт приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию жилых помещений после переустройства и (или) перепланировки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование переустройства и (или)

перепланировки жилых помещений"

                                                                Утверждаю

                                                      Глава администрации

                                        Ртищевского муниципального района

                                                      Саратовской области

                                        __________ ______________________

                                         (подпись)       (Ф.И.О.)

                                        "___" ________________ 200 ___ г.

                                  Акт

           приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию жилых

          помещений после переустройства и (или) перепланировки

от "___" ______________ 200 __ г.                              г. Ртищево

Приемочная комиссия в составе:

Председателя ____________________________________ _______________________

                     (фамилия, имя, отчество)          (должность)

Членов комиссии:

________________________________________ ________________________________

        (фамилия, имя. отчество)                   (должность)

________________________________________ ________________________________

        (фамилия, имя. отчество)                   (должность)

________________________________________ ________________________________

        (фамилия, имя. отчество)                   (должность)

________________________________________ ________________________________

        (фамилия, имя. отчество)                   (должность)

                              Установила:

Заказчиком (собственником, нанимателем) _________________________________

        (нужное подчеркнуть)                        (Ф.И.О.)

предъявлено  к  приемке  в эксплуатацию жилое помещение расположенное  по

адресу: _________________________________________________________________

после переустройства и (или) перепланировки.

2. Характеристика жилого дома ___________________________________________

                                  (кирп., дер., крупнопан., монолит.)

________________ этажный жилой дом N ____ по ул. ________________________

(ук. число эт.)

с централизованным водо-, тепло-, электроснабжением

перегородки _____________________ перекрытие ____________________________

               (кирп., дерев.)                 (дерев., железобетонное)

3. Находится на балансе _________________________________________________

4. Характеристика жилого помещения до перепланировки

Жилое помещение N _____ общей площадью ________ кв.м расположено на _____

этаже жилого дома N _______ по ул. (пр.) _____________________ состоит из

_________________________________________________________________________

                   (перечислить назначение помещений)

5. Переустройство   и  (или)  перепланировка  осуществлена  на  основании

разрешения ______________________________________________________________

                    (наименование органа, выдавшего разрешение)

6. Проектная  документация  на  переустройство  и  (или)   перепланировку

разработана проектировщиком _____________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование организации и ее ведомственная подчиненность)

7. Переустройство  и  (или)   перепланировка   осуществлена   подрядчиком

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации)

8. Перечень выполненных работ: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Характеристика жилого помещения после перепланировки (по проекту):

Жилое помещение N ______ общей площадью ________ состоит ________________

_________________________________________________________________________

                   (перечислить назначение помещений)

10. На  основании  осмотра  объекта  и  ознакомления   с  соответствующей

документацией установлено:

Переустройство  и  (или)  перепланировка соответствует (не соответствует)

                                            (нужное оставить)

СНиП (проекту)

11. Решение приемочной комиссии

Предъявленное к приемке в эксплуатацию жилое помещение N ________________

дома N _______ (пр.) _______________________________ после переустройства

и(или)перепланировки ____________________________________________________

Принять в эксплуатацию

Председатель приемочной комиссии ________________________________________

Члены приемочной комиссии        ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________