Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций, претендующих на получение субсидий на возмещение затрат, связанных с реализацией общественно полезных (социальных) проектов в рамках реализации долгосрочной областной целевой программы "Развитие институтов гражданского общества и поддержка социально ориентированных некоммерческих организаций в Саратовской области" на 2013-2015 годы

Приложение N 1

к Положению о порядке определения объема

и предоставления субсидии на возмещение затрат

социально ориентированным некоммерческим

организациям, связанных с реализацией

общественно полезных (социальных) проектов,

в рамках реализации долгосрочной областной

целевой программы "Развитие институтов

гражданского общества и поддержка социально

ориентированных некоммерческих организаций

в Саратовской области" на 2013-2015 годы

                    Бланк некоммерческой организации

"___" _____________ 20__ года             Министру области - председателю

                                          комитета общественных связей

                                          и национальной политики области

                                Заявление

          на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

      некоммерческих организаций, претендующих на получение субсидий

    на возмещение затрат, связанных с реализацией общественно полезных

    (социальных) проектов в рамках реализации долгосрочной областной

       целевой программы "Развитие институтов гражданского общества

     и поддержка социально ориентированных некоммерческих организаций

                  в Саратовской области" на 2013-2015 годы

1. Название проекта
2. Приоритетное направление конкурса (предоставления субсидии)
3. Полное наименование организации-заявителя
4. Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации (сайт организации, если имеется)
5. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
6. Реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)
7. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8. Основные виды деятельности
9. Руководитель организации-заявителя (Ф.И.О., адрес, телефон, e-mail)
10. Руководитель социального проекта (Ф.И.О., адрес, телефон, e-mail)
11. Бухгалтер (Ф.И.О., адрес, телефон) (при наличии должности)
12. Количество и наименование муниципальных образований области, в которых реализуется социальный проект
13. Количество мероприятий, проводимых совместно с органами государственной власти области
14. Срок реализации проекта с "_____" ____________ 20____ года по "_____" ____________ 20____ года
15. Численность населения, вовлеченного в проект: исполнители _________ человек, из них: добровольцы _________ человек; благополучатели _________ человек		в том числе молодежи (14-30 лет): исполнители _________ человек, из них: добровольцы _________ человек; благополучатели _________ человек
Запрашиваемая сумма, рублей	Сумма софинансирования за счет внебюджетных источников, рублей		Полная стоимость проекта, рублей
Прилагаемые письма поддержки (органов исполнительной власти, органов местного самоуправления, организаций-партнеров)

     Организация   подтверждает,  что  вся  информация,  содержащаяся   в

представленных  документах  или  их  копиях,  является  подлинной,  и  не

возражает против доступа к ней всех заинтересованных лиц.

     Я _________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. руководителя организации)

действующий на основании ________________________________________________

                              (указывается документ (Устав и т.д.)

даю   согласие  на  бессрочное  хранение,   обработку  и  распространение

вышеуказанных данных о __________________________________________________

                                  (наименование организации)

комитетом общественных связей  и национальной политики  области  в рамках

мероприятий долгосрочной областной целевой программы "Развитие институтов

гражданского     общества   и   поддержка    социально    ориентированных

некоммерческих организаций в Саратовской области" на 2013-2015 годы.

Руководитель проекта     _________________ ______________________________

                             (подпись)           (Ф.И.О. полностью)

"___" ______________ 20___ года

Руководитель организации _________________ ____________________________

                             (подпись)           (Ф.И.О. полностью)

М.П.

"___" _____________ 20___ года