Приложение N 3. Протокол приёма экзаменов на право управления самоходными машинами

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче удостоверения
тракториста-машиниста (тракториста)

                             Протокол

    приёма экзаменов на право управления самоходными машинами

              от "___" __________ 2__ г. N ___________

    _________________________________________________________

                (наименование органа гостехнадзора)

    Экзаменатор _____________________________________________

                         (должность, фамилия, и.о.)

N п/п	Фамилия, имя, отчество экзаменуемого	Число, месяц, год рождения	Категория СМИ	Образовательное учреждение	Результаты экзаменов
					Теоретический						Практический
					По эксплуатации		По безопасной эксплуатации		По ПДД
					Первично или повторно	Сдал, не сдал	Первично или повторно	Сдал, не сдал	Первично или повторно	Сдал, не сдал	Первично или повторно	Сдал, не сдал
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Экзаменатор _____________________________________________________________

                                    (подпись)