Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства сельского
хозяйства Саратовской области
от 25 декабря 2013 г. N 340-пр

"Приложение N 220
к приказу министерства сельского
хозяйства Саратовской области
от 22 февраля 2013 г. N 40-пр

                                                 Заместителю Председателя

                               Правительства области - министру сельского

                                          хозяйства области А.А.Соловьеву

                              Заявление

    о перечислении целевых средств за счет дополнительного выделения

  бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных обязательств на расчетный

     счет страховой организации к ранее представленным документам,

 соответствующим установленным для получения целевых средств требованиям

     Прошу предоставить _________________________________________________

                           (полное наименование страховой организации)

средства на возмещение части затрат ___________________________ на уплату

                                    (наименование страхователя)

страховой премии по договору сельскохозяйственного страхования в  области

растениеводства N _______________ от _____________ года в сумме рублей из

федерального бюджета, в сумме ____________ рублей из областного бюджета и

направить их по следующим банковским реквизитам:

Получатель
ИНН
КПП
Расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК
Банк
ОКАТО

     Адрес Страховщика: _________________________________________________

                                  (индекс, город, улица и т.д.)

     Директор (филиала, ТОП) ____________________________________________

     Контактные телефоны ________________________________________________

     Данные Страхователя:

     Руководитель: ______________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

                     (индекс, район, город, село, поселок, улица, и т.д.)

     Контактные телефоны ________________________________________________

Получатель:
ИНН
КПП
Расчётный счёт
Кор. счёт
БИК
Банк:
ОКАТО

     Подтверждаю, что _____________________________ не находится в стадии

                    (полное наименование заявителя)

ликвидации (в отношении ее (его) не возбуждено арбитражным судом  дело  о

признании банкротом и об открытии конкурсного производства). Даю согласие

на обработку и передачу указанных мною  данных   запрашиваемой   стороне.

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем  заявлении   и

прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Руководитель сельскохозяйственной

организации                          ___________   ______________________

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)".

М.П.