Приложение N 2. Заявление-обязательство на предоставление государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги
по предоставлению ежемесячной денежной выплаты
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
ветеранам боевых действий, проживающим
в Саратовской области

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                          ________________________________________ района

                          Заявление-обязательство

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу ____________________

                                             (индекс, адрес, телефон)

________________________________________________________________________,

наименование организации,   осуществляющей     свою    деятельность    по

предоставлению жилищных услуг __________________________________________,

по месту пребывания по адресу __________________________________________,

                                   (индекс, адрес, телефон)

наименование   организации,    осуществляющей    свою   деятельность   по

предоставлению жилищных услуг __________________________________________,

имею льготный статус ___________________________________________________,

  (заполняются при представлении документов лично гражданином, имеющим и

       право на получение мер социальной поддержки)

являюсь опекуном _______________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

имеющего льготный статус _______________________________________________.

            (заполняется при представлении документов опекуном)

     Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  выплату  на  оплату  жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  в  соответствии  с Законом Саратовской

области  от  24 апреля 2013 года N 50-ЗСО "О ежемесячной денежной выплате

на   оплату  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  ветеранам  боевых

действий, проживающим в Саратовской области".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

     Прошу  производить  расчет  ежемесячной  денежной  выплаты на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг с учетом членов семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи

     Я    ознакомлен(а)    с    обстоятельствами,  влекущими  прекращение

(изменение   размера)  ежемесячной  денежной  выплаты  на  оплату  жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  (получение мер социальной поддержки по

оплате  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  по  другим основаниям,

утрата    льготного  статуса,  перемена  места  жительства  (пребывания),

изменение  состава  семьи (в случае, если регистрационный учет жильцов по

месту  жительства  или  пребывания  ведется  в домовой книге), отсутствие

расходов  по  оплате  жилого  помещения),  и  обязуюсь  известить  об  их

наступлении.  В  случае  переплаты,  возникшей  вследствие  представления

документов  с неверными сведениями, отсутствием расходов по оплате жилого

помещения    обязуюсь    вернуть   денежные  средства  в  соответствии  с

действующим законодательством.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их   конфиденциальности     в   соответствии     с

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ      "О    персональных

данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     на почтовое отделение ________________________

в банк: филиал N _____ р/с

Дата _______________________

Подпись заявителя ___________

Документы гр. _______________ принял ____________

Регистрационный номер _______

Дата ________________________

Подпись специалиста __________

------------------------------------------------------------------------

                               Расписка

     Документы гр. _______________________ принял ______________________.

     Уведомлен    об   обязанности  известить  органы  социальной  защиты

населения  об  обстоятельствах,  влекущих прекращение (изменение размера)

ежемесячной  денежной  выплаты  на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг  (получение  мер  социальной поддержки по оплате жилого помещения и

коммунальных  услуг  по  другим  основаниям,  утрата  льготного  статуса,

перемена  места  жительства  (пребывания),  изменение  состава  семьи  (в

случае,  если  регистрационный  учет  жильцов  по  месту  жительства  или

пребывания  ведется  в  домовой  книге),  отсутствие  расходов  по оплате

жилого помещения), и возврате излишне выплаченных сумм.

Дата ___________________

Входящий номер документа ______________

Подпись специалиста ____________________

Контактный телефон _____________________