Приложение N 4. Дополнительная заявка на предоставление из областного бюджета субвенции бюджетам муниципальных районов и городских округов области на осуществление государственных полномочий по организации оказания медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Саратовской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к постановлению Правительства Саратовской области

от 19 января 2012 г. N 17-П

                            Дополнительная заявка

   ___________________________________________________________________

     (наименование муниципального района (городского округа) области)

        на предоставление из областного бюджета субвенции бюджетам

    муниципальных районов и городских округов области на осуществление

  государственных полномочий по организации оказания медицинской помощи

  в соответствии с территориальной программой государственных гарантий

      оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской

  помощи на территории Саратовской области на _____________ 201__ года

                                                 (месяц)

(рублей)

N п/п	Наименование расходов	Потребность в субвенции по заявке муниципального района (городского округа) области на _______________ (месяц)	Уточненная расчетная потребность в субвенции на ___________ (месяц)	Отклонение (гр. 3 - гр. 4)	Обоснование изменения потребности
1	2	3	4	5	6
1.	Скорая медицинская помощь - итого:
	из них:
	расходы на оплату труда
	начисления на выплаты по оплате труда
	расходы на оплату коммунальных услуг
	медикаменты
	прочие расходы
2.	Первичная медико-санитарная помощь, оказываемая амбулаторно - итого:
	из них:
	расходы на оплату труда
	начисления на выплаты по оплате труда
	расходы на оплату коммунальных услуг
	медикаменты
	прочие расходы
3.	Первичная медико-санитарная помощь, оказываемая в дневном стационаре - итого:
	из них:
	расходы на оплату труда
	начисления на выплаты по оплате труда
	расходы на оплату коммунальных услуг
	медикаменты
	питание
	прочие расходы
4.	Первичная медико-санитарная помощь, оказываемая стационарно - итого:
	из них:
	расходы на оплату труда
	начисления на выплаты по оплате труда
	расходы на оплату коммунальных услуг
	медикаменты
	питание
	прочие расходы
5.	Расходы на прочие виды медицинских и иных услуг (работ) - итого:
	из них:
	расходы на оплату труда
	начисления на выплаты по оплате труда
	расходы на оплату коммунальных услуг
	медикаменты
	прочие расходы
6.	Расходы на осуществление деятельности по организации оказания медицинской помощи
	из них:
	расходы на оплату труда
	начисления на выплаты по оплате труда
	расходы на обеспечение деятельности штатных работников
7.	Всего расходов:
	из них:
	расходы на оплату труда
	начисления на выплаты по оплате труда
	расходы на оплату коммунальных услуг
	медикаменты
	питание
	прочие расходы

Руководитель

финансового органа

муниципального района

(городского округа) области ____________ ________________________________

                              (подпись)            (Ф.И.О.)

Исполнитель ___________________________________ _________________________

                          (Ф.И.О.)                 (контактный телефон)