Приложение N 2. Заявка на предоставление из областного бюджета субвенции бюджетам муниципальных районов и городских округов области на осуществление государственных полномочий по организации оказания медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Саратовской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к постановлению Правительства Саратовской области

от 19 января 2012 г. N 17-П

                                Заявка

        на предоставление из областного бюджета субвенции бюджетам

   муниципальных районов и городских округов области на осуществление

     государственных полномочий по организации оказания медицинской

   помощи в соответствии с территориальной программой государственных

      гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной

         медицинской помощи на территории Саратовской области

   __________________________________________________________________

    (наименование муниципального района (городского округа) области)

                       на _______________ 201__ года

                              (месяц)

(рублей)

N п/п	Наименование расходов	Предусмотрено в областном бюджете на _______ год	Перечислено из областного бюджета (нарастающим итогом с начала года)	Начислено за отчетный период (нарастающим итогом с начала года)	Кассовые выплаты нарастающим итогом с начала года	Остаток средств на счете) (гр. 4 - гр. 6)	Возвращено средств в доход областного бюджета	Расчетная потребность в перечислении субвенции на __________ (месяц)	Потребность в субвенции на ___________ (месяц) с учетом ожидаемого остатка перечисленной субвенции на 1 число финансируемого месяца (гр. 9 - гр. 7)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.	Скорая медицинская помощь - итого:
	из них:
	расходы на оплату труда
	начисления на выплаты по оплате труда
	расходы на оплату коммунальных услуг
	медикаменты
	прочие расходы
2.	Первичная медико-санитарная помощь, оказываемая амбулаторно - итого:
	из них:
	расходы на оплату труда
	начисления на выплаты по оплате труда
	расходы на оплату коммунальных услуг
	медикаменты
	прочие расходы
3.	Первичная медико-санитарная помощь, оказываемая в дневном стационаре - итого:
	из них:
	расходы на оплату труда
	начисления на выплаты по оплате труда
	расходы на оплату коммунальных услуг
	медикаменты
	питание
	прочие расходы
4.	Первичная медико-санитарная помощь, оказываемая стационарно - итого:
	из них:
	расходы на оплату труда
	начисления на выплаты по оплате труда
	расходы на оплату коммунальных услуг
	медикаменты
	питание
	прочие расходы
5.	Расходы на прочие виды медицинских и иных услуг (работ) - итого:
	из них:
	расходы на оплату труда
	начисления на выплаты по оплате труда
	расходы на оплату коммунальных услуг
	медикаменты
	прочие расходы
6.	Расходы на осуществление деятельности по организации оказания медицинской помощи - итого:
	из них:
	расходы на оплату труда
	начисления на выплаты по оплате труда
	расходы на обеспечение деятельности штатных работников
7.	Всего расходов:
	из них:
	расходы на оплату труда
	начисления на выплаты по оплате труда
	расходы на оплату коммунальных услуг
	медикаменты
	питание
	прочие расходы

Руководитель

финансового органа

муниципального района

(городского округа) области _____________ _______________________________

                               (подпись)             (Ф.И.О.)

Исполнитель ________________________________________ ____________________

                             (Ф.И.О.)                (контактный телефон)