Приложение N 3. Заявление о выдаче путевки подопечному

Приложение N 3

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выдаче путевки

гражданину в стационарное учреждение социального

обслуживания для престарелых и инвалидов

Саратовской области
(с изменениями от 18 октября 2011 г., 24 июня 2013 г.)

Угловой штамп учреждения

Министру социального развития Саратовской области _______________________

От гр.___________________________________________________________________

Паспорт серии ____________ N ______________ выдан _______________________

________________________________________________________________________,

являющегося опекуном недееспособного гр._________________________________

паспорт серии__________N________________выдан____________________________

Адрес регистрации недееспособного гр.____________________________________

дата рождения ____________ образование __________ специальность _________

последнее место работы __________________________________________________

размер и вид пенсии______________________________________________________

группа инвалидности _____________ срок переосвидетельствования __________

Жилищные условия ________________________________________________________

                      (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Имеются ли прямые родственники __________________________________________

_________________________________________________________________________

         (их адрес, возраст, заработок, семейное положение)

                              Заявление

Прошу выдать путевку подопечному ________________________________________

                                   (Ф.И.О. недееспособного гражданина)

в учреждение _______________________________ на _________________________

             (психоневрологического профиля)     (постоянное, временное)

стационарное социальное обслуживание, т.к. ______________________________

_________________________________________________________________________

           (по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.)

нуждается в уходе и бытовом обслуживании.

С  условиями  приема,  содержания  и  выписки из стационарного учреждения

социального обслуживания  ознакомлен (а).

Дата заполнения _________________  Подпись ______________________________

                                           (подпись опекуна, расшифровка)

Согласен(сна)  на  оказание   в  стационарном   учреждении    социального

обслуживания  медицинской помощи недееспособному ________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. недееспособного гражданина)

в пределах утвержденных стандартов  медицинской помощи.

Дата заполнения _________________  Подпись ______________________________

                                           (подпись опекуна, расшифровка)

Согласен(сна) на обработку персональных данных __________________________

                                      (Ф.И.О. недееспособного гражданина)

Дата заполнения _________________  Подпись ______________________________

                                           (подпись опекуна, расшифровка)

Заявление написано опекуном

в присутствии специалиста _______________________________________________

                             (Ф.И.О., подпись специалиста ОСЗН, МФЦ)

Сведения     по    паспорту    проверены.   Заявление    зарегистрировано

"_____" "________________" 20 ____ г. под  N ___________

Специалист ______________________________________________________________

                     (Ф.И.О., подпись специалиста ОСЗН, МФЦ)

Заключение  руководителя  органа социальной защиты населения: нуждается в

оформлении  в дом-интернат  общего  типа,  психоневрологический  интернат

(нужное подчеркнуть)

М.П    Руководитель _____________________________________________________

                                    (Подпись, расшифровка)

                           Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы для выдачи путевки в стационарное учреждение

социального обслуживания от гр. _________________________________ приняты

"____"_____________ 20 ___ г. Заявление зарегистрировано под N __________

_________________________

  (рег. номер заявления)

"____"_____________ 20 ____ г. _______________________ Тел. ОСЗН ________

          (дата)                (подпись специалиста,

                                     расшифровка)