Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты Почетному донору РФ (Почетному донору СССР)

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате ежегодной

денежной выплаты гражданам, награжденным знаком

"Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
(с изменениями от 18 октября 2011 г., 8 ноября 2012 г., 24 июня 2013 г.)

                       Директору _________________________________ района

                                     (наименование органа соц.

                                        поддержки населения)

                       от _______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                       __________________________________________________

                       Дата рождения ____________________________________

                       зарегистрированного(ой) по адресу ________________

                       __________________________________________________

                                  (адрес регистрации заявителя)

                       проживающего(ей) по адресу _______________________

                       __________________________________________________

                           (адрес фактического проживания заявителя)

                       телефон __________________________________________

                               Заявление

     Прошу назначить  мне  ежегодную  денежную выплату за  20_____ год  в

соответствии со  ст. 23 Федерального закона от 20 июля 2012 года N 125-ФЗ

"О  донорстве  крови  и  ее  компонентов"  как  Почетному  донору России,

Почетному донору СССР  (нужное подчеркнуть)

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1.	Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
2.
3.

     Прошу перечислять ежегодную денежную выплату на ____________________

_________________________________________________________________________

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Обязуюсь  сообщать  в управление социальной поддержки  населения  об

обстоятельствах,  влияющих  на  изменение  размера   ежегодной   денежной

выплаты,  а  также  об  обстоятельствах,  влекущих  прекращение ежегодной

денежной выплаты в течение двух недель.

дата ____________________________    подпись ____________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  назначение  ежегодной  денежной выплаты

гражданам,  награжденным  знаком  "Почетный  донор России" или  "Почетный

донор СССР" гр. _________________________________________________ приняты

                               (ФИО заявителя)

"_____" __________________ 20____ г.

Заявление зарегистрировано под N ________________________________________

                                        (рег. номер заявления)

"____" ______________ 20____ г.   _______________________________________

          (дата)                          (подпись специалиста)

Тел. ГУ СПН _____________________________