Приложение N 5. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное учреждение социального обслуживания для престарелых и инвалидов

Приложение N 5

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выдаче путевки

гражданину в стационарное учреждение социального

обслуживания для престарелых и инвалидов

Саратовской области
(с изменениями от 18 октября 2011 г., 24 июня 2013 г.)

Угловой штамп учреждения

                          Медицинская карта

    престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное учреждение

          социального обслуживания для престарелых и инвалидов

Наименование лечебного учреждения, выдающего карту ______________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя,  отчество _________________________________________________

__________________________________________ Дата рождения ________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                      (Обязательно для заполнения ЛПУ: передвигается

_________________________________________________________________________

            самостоятельно или находится на постельном режиме)

Заключение  врачей-специалистов  (с  указанием основного и сопутствующего

диагнозов, осложнений, сведений  о перенесенных заболеваниях, наличия или

отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевт ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фтизиатр ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Хирург __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невролог_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дерматовенеролог ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Офтальмолог______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отоларинголог____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стоматолог_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гинеколог________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Психиатр ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение  ВК  психоневрологического  диспансера, а при отсутствии его -

районной  больницы,  с  указанием  рекомендуемого типа дома-интерната; на

руки  престарелому  (инвалиду)  или  его  родственникам  не   выдается  -

высылается почтой).

Результаты лабораторных анализов и обследований (с указанием N и даты):

Флюорография (рентгенография органов грудной клетки)_____________________

Бак. анализ на кишечную группу __________________________________________

Мазки из зева и носа на дифтерию_________________________________________

Анализ крови на сифилис__________________________________________________

Анализ крови  на ВИЧ_____________________________________________________

Анализ крови  на гепатиты В, С___________________________________________

Кал на яйца глистов______________________________________________________

Общий анализ крови_______________________________________________________

Общий анализ мочи________________________________________________________

Сведения о вакцинации дифтерии и других проведенных прививках ___________

_________________________________________________________________________

"____"______________ 20 ___ г. М.П. Главный врач ЛПУ ____________________

                                                            (Ф.И.О.)