Приложение N 8. Путевка в стационарное учреждение социального обслуживания для престарелых и инвалидов Саратовской области

Приложение N 8

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выдаче путевки

гражданину в стационарное учреждение социального

обслуживания для престарелых и инвалидов

Саратовской области

Путевка
в стационарное учреждение социального обслуживания для престарелых и инвалидов Саратовской области

Корешок	л и н и я о т р е з а	Выдана гр-ну(ке)		На основании каких документов выдана путевка:	л и н и я о т р е з а	В ОПФР по Саратовской области	Отрывной талон к путевке N __________	Сообщаем, что гр-н(ка) ___________________________________	по путевке N ______ прибыл(а) в ___________________________________	"___"_______________ 20 __ года зачислен(а) на стационарное обслуживание
		Фамилия		паспорт
				заявление
(Фамилия,		имя, отчество		медицинская карта
				Путевка действительна по предъявлении:
имя,		Год рождения		паспорта (с листком убытия с прежнего места жительства),
		Постоянное место жительства		пенсионного удостоверения,
отчество)				медицинского полиса,
год рождения				страхового пенсионного свидетельства,
				решения органа опеки и попечительства о помещении в учреждение (отделение) психоневрологического профиля (для недееспособного гражданина, не имеющего заключения ВК, что он способен подать личное заявление о помещении в учреждение).
Откуда прибыл
				Необходимо: обновить бак. анализы на тифы и дизентерию (действительны в течение 14 суток);
Направлено в		Диагноз		представить справку об отсутствии контакта с инфекционными больными (действительна в течение 1 суток).
Путевка N ____________				Срок путевки 20 дней
Диагноз ______________		Группа инвалидности		Примечание
		Размер пенсии руб.
"____"___________20 __ г.		Место получения пенсии
		Сведения о родственниках		Министр социального развития Саратовской области
Министр социального развития Саратовской области
				Дата выдачи путевки "____"____________20__г.

Адрес учреждения:
		Путевка N _______________
		в ______________________________
		дом-интернат для престарелых
Путь следования		и инвалидов
		психоневрологический интернат
		на стационарное
		социальное обслуживание
Примечание: в случае неявки престарелого гражданина или инвалида в учреждение к указанному сроку, путевка считается недействительной и подлежит возврату